دانلود پایان نامه

)

فصل دوم

پیشینه ی پژوهش

اختلال های روانی
1-1 پیش زمینه تاریخی
2-1 ملاک های تعریف نابهنجاری و اختلال روانی
3-1 رویکردها/ الگوها
1-1پیش زمینه تاریخی
ماقبل تاریخ و ارواح شیطانی
برخی از نابهنجاری های روانی سالها پیش شناخته شده اند. شواهد برجای مانده از دوران پیش از تاریخ حاکی از آن است که رفتارهای نابهنجار بیشتر به ارواح شیطانی نسبت داده می شد. شواهدی دال بر عملیات جن گیری وجود دارد همچنین جمجمه هایی با سوراخ های خاصی کشف شده اند. چنین برمی آید که این سوراخ ها به منظور فراری دادن ارواح خبیثه ایجاد شده باشند، رویه ای که امروزه ینز توسط بعضی از گروه ها به منظور دستیابی به هشیاری عمیق تر به کار می رود و ترفین کردن (ایجاد سوراخ با مته روی جمجمه) نام دارد. با وجود این، برخی پژوهشگران (ماهر و ماهر، 1985) معتقدند این سوراخ ها به احتمال زیاد ناشی از زخم های التیام یافته باشند، چرا که بیشتر این جمجمه ها متعلق به مردهاست و این سوراخ در قسمت های متعددی از جمجمه قرار دارند. این بدان معناست که این سوراخ ها تعمدی ایجاد نشده اند.
یونان باستان و توجیهات پزشکی
افلاطون، در قرن چهارم قبل از میلاد بین جنون طبیعی ناشی از بیماری فیزیکی و جنونی که موهبت الهی محسوب می شد، تمیز قائل شد. او اصرار داشت که اختلال روانی باید در خانواده درمان شود و بدلیل پافشاری او بود که معابدی به منزله ی آسایشگاه برای بیماران روانی درنظر گرفته شد.
بقراط، طبیب یونانی (که اغلب به عنوان پدر طب نوین از او یاد می شود)، پنج شکل از جنون را توصیف کرد (هیستری، صرع، اختلال روانی حاد با تب یا بدون تب، و اختلال روانی مزمن). از منظر او همه ی آنها از اختلالات طبی ریشه می گرفتند و با بهره گرفتن از داروهای تهوع آور یا ملین و ایجاد تغییراتی در برنامه ی غذایی درمان پذیر بودند. هدف این روشها کاهش مایعات بدن یا خلط ها بود که به تصور بقراط عامل زمینه ساز اختلال روانی بودند. تصور بر این بود که افضافه شدن صفرای سیاه موجب افسردگی (مالیخولیا)، اضافه شدن صفرای زرد موجب تحریک پذیری و اضطراب (صفراوی)، اضافه شدن بلغم سبب بی تفاوتی (بلغمی) واضافه شدن خون سبب تغییر خلق فرد (دموی) می شود. بنابراین، برخی از طبقه بندی های مدرن اختلالات، به روشنی در آن دوران نیز شناسایی شده بودند.
جالینوس، طبیب یونانی در قرن دوم میلادی، در جریان تحقیقاتش به بررسی کالبدشناسی پرداخت. گفته می شود نخستین کسی که ابراز داشت رفتار نابهنجار ممکن است ریشه روانشناختی نیز داشته باشد، او بود (هالجین و ویتبرن ، 1993).
قرون وسطی و دیوشناسی
در قرون وسطی (500-1500) اعتقاد بر وجود دیو اروپا را فرا گرفته بود و بار دیگر جنون با تسخیر توسط ارواح شیطانی پیوند یافته بود. این بدان معناست که بازگشتی به عقاید قدیمی تر در مورد ارواح شیطانی به وقوع پیوست، اما این عقاید در بافت مسیحیت گنجانده شدند. احتمال اینکه افرادی که دیوزده تشخیص داده می شدند در معرض عملیات جن گیری قرار گیرند یا در آتش سوزانده شوند، بیشتر از این بود که مورد درمان طبی قرار گیرند. تفتیش عقاید ، سازمانی بود که توسط کلیسای کاتولیک رم به منظور شناسایی و سرکوب مرتدین (کسانیکه عقایدی مغایر با عقاید کلیسا داشتند) بنیان نهاده شد. درسال 1484، سازمان تفتیش عقاید با انتشار کتاب «راهنمای شکارچیان جادوگر برای شناسایی جادوگرها» با جدیت کارش را پی گیری کرد.این کتاب از اولین کتاب هایی بود که چاپ شد و بطور گسترده ای انتشار یافت. بنابر اظهار اسپانوس (1978)، به احتمال با حدود صدهزار نفر در بین سالهای 1450-1600 به این شیوه برخورد شد. به طور یقین شماری از این افراد اختلال روانی نداشتند و بسیار از آنان به دلیل بازی های سیاسی و اقتصادی با بهره گرفتن از این روش نابود شدند، اما به احتمال، بسیاری به واقع از این اختلال رنج می بردند.
در همین دوره بود که نخستین تلاش ها در زمینه ی فراهم آوردن مکان هایی امن برای اشخاص مبتلا به اختلالات روانی انجام گرفت. تا این دوره، دیوانه ها (بطور کلی با این عنوان از آنها یاد می شد) یا توسط خانواده هایشان حمایت و نگهداری می شدند یا اینکه از خانه رانده می شدند تا به تنهایی زندگی خود را تأمین کنند. بیمارستان بثلم که در سال 1403 برای دیوانگان تأسیس شد، نخستین بیمارستان از این نوع در اروپا بود. در پی آن در سال 1408 بیمارستانی دیگر در اسپانیا گشایش یافت. در آمریکای شمالی در سال 1639 و در فرانسه در سال 1657 نیز اقدام مشابهی انجام پذیرفت.
این دو دیدگاه درخصوص جنون (به عنوان بیماری یا به عنوان تسخیر شدن توسط ارواح شیطانی) در طول قرون همواره در جدال بودند. فقط در سالهای اخیر دیدگاه دوم توسط دیدگاه اخلاقی تری که کمتر بر دیدگاه خشک مذهبی قرون وسطی متکی است، جایگزین شده است.
عصر خردگرایی و درمان مبتنی بر اصول اخلاقی
در خلال این دوره از تاریخ، باور بر این بود که دانش وعقلانیت کلید پیشرفت و ترقی بشر است. پس، این دوره به عنوان عصر خردگرایی شناخته می شود. درمان های جسمانی مبنی بر اصول علمی که توسط پزشکان بکار برده می شد، بتدریج جای خود را باز کرد.
در اوایل سده ی هجدهم دیوانگی نوعی بیماری قلمداد می شد و بدنبال تصویب قوانین خاصی در اواخر سده ی هفدهم، قرار براین شد که دیوانگان در تیمارستان نگهداری شوند. اما به موازات افزایش جمعیت تیمارستان ها، استفاده از زنجیر و سایر ابزارهای مهارکننده بیشتر شد.
در اواخر سده هجدهم، با غلب شدن عصر خردگرایی، از تب و تاب مذهبی کاسته شده و نابسندگی درمانهای جسمانی نیز مشخص شده بود. چندین علت برای مورد دوم مطرح است: نخست بی اثر بودن درمان های جسمانی مانند صندلی چرخان ثابت شده بود (این صندلی وسیله ای بود که بیماران را پس از نشاندن بر آن محکم می بستند و آنگاه با سرعت می چرخاندند تا جاییکه خون از گوش هایشان جاری می شد). دومین دلیل رسوایی بیمارستان بثلم در سال 1814 بود. در این سال شایع شد که بیماری به نام جیمز نوریس به مدت 10 سال به دلیل حمله به مراقبش با شرایط بدی به زنجیر کشیده شده است (البته بنا بر معمول، روایت دیگری از این ماجرا موجود است؛ اینکه نوریس بیمار بسیار خشنی بود و هنگامیکه در بند بود، کتاب در اختیار داشت و حتی اجازه ی نگهداری از یک گربه ی دست آموز نیز به وی داده شده بود. با این حال این قضیه افکار عمومی را علیه استفاده از زنجیر در تیمارستان ها برانگیخت؛ بویژه زمانیکه معلوم شد چنین اهمال هایی عادی و معمولی شده است).
سوم اینکه، درمان های پزشکی موجود در آن دوران از جمله حجامت و پالایش خون در خصوص جنون شاه جورج سوم (ذکر شده در نامه های مورخ 1788) با شکست مواجه شدند. بعدها معلوم شد که بیماری شاه، پورفیری بوده که یک بیماری ارثی است و موجب بروز درد در ناحیه شکم و گم گشتگی روانی می شود. این بیماری در آن زمان هنوز ناشناخته بود.
کنار گذاشتن رویکردهای مذهبی و طبی در پرداختن به اختلال روانی، منجر به برخورد سومی با رفتار نابهنجار شد (رویکرد اخلاقی). گروهی معقدند که این رویکرد با فرنسیس ویلیس کشیشی که برای معالجه جورج سوم فراخوانده شده بود، آغاز شد. او بر استفاده از درمان های جسمی مانند تغذیه، ورزش، استفاده از مهارکننده های جسمی (مانند صندلی یا کت مهارکننده ) تأکید داشت و درعین حال، موعظه هایی در مورد اصول اخلاقی برای آگاه کردن بیمار از خطاهایش را لازم می دید. اهمیت این رویکرد آن است که براساس آن، دیگر به جنون به عنوان یک بیماری فیزیکی صرف یا ناشی از تسخیر ارواح شیطانی نگریسته نمی شد. البته بعید است که بهره گیری از درمان های مختلف نمایانگر تغییر عقیده در مورد ریشه های اختلالات روانی باشد.
رویکرد اخلاقی توسط چیاروگی در فلورانس ایتالیا در سال 1788 نیز مطرح شد. او همه ی محدودیت ها را در مورد بیماران کنار گذاشت و فعالیت هایی را برای سرگرم کردن آنان فراهم آورد. این اقدام را می توان سرآغاز کاردرمانی به شمار آورد. در بیمارستان بیکتر در پاریس نیز پوسین سرپرست بخش درمان ناپذیرها، در سال 1784 به همین نحو بیماران را از قید زنجیر رهانیده و کتک زدن بیماران را ممنوع کرده بود. او این اصلاحات را به کمک فردی به نام پینل گسترش داد که در سال 1793 به سمت پزشک منصوب شد (او اغلب به سبب این پیشرفت ها صاحب نام و اعتبار شد.).
در انگلستان، کواکر ویلیام تیوک (1732-1822) پناهگاه یورک را در سال 1796 افتتاح کرد که با موفقیت فراوانی روبرو شد. این پناهگاه مبتنی بر درمان اخلاقی بود، با تاکید بر بازپروری بیماران، مهربانی، نظم و اشتغال. هیچ پزشکی در آنجا استخدام نشد و سایر ابزارهای مهارکننده فقط در صورت ضرورت استفاده می شد. پریچارد انگلیسی در سال 1835 اصطلاح «دیوانگی اخلاقی» را ابداع کرد؛ این اصطلاح در مورد افرادی به کار می رفت که به روش های قابل قبولی زندگی نمی کردند. گفته شده است (میسن ، 1988) از این اصطلاح بعدها به عنوان بهانه ای بی دردسر و راه گشا استفاد شد تا خویشاوندان ناخواسته را، به ویژه زمانیکه به آنان ارث می رسید، به زندان افکنند.
تعارض بین رویکردهای اخلاقی و طبی، جایگزین درگیری قدیمی تر بین رویکردهای مذهبی و طبی شد، امروزه نیز می توان این تنوع را در مورد رویکردهای درمانی مختلف مشاهده کرد.
پیرو این پیشرفت ها، در سال 1808 پارلمان در مورد مراقبت از دیوانگان قوانینی را به تصویب رساند، اما تا پیش از قانون دیوانگان در سال 1845، اجباری در مورد مهیاکردن تیمارستان برای این افراد وجود نداشت.این مراکز بیشتر به مراقبت و نگهداری از بیماران می پرداختند تا به زنجیرکشیدن آنها. پیش از آن بسیاری از بیماران روانی درصورتیکه قادر به مراقبت از خود نبودند، یا در زندان نگهداری شده یا روانه ی نوانخانه ها می شدند. در آمریکا، دکتر بنجامین راش (1745-1813) زندگی اش را وقف بررسی مشکلات روانی کرد و دوروتی دیکس (1802-1887) به مبارزه و کوشش در راستای فراهم کردن تسهیلات انسانی خاص برای بیماران روانی پرداخت و از این راه سرمایه کافی برای احداث 32 بیمارستان روانی جمع آوری شد.
عصر جدید و بیماری روانی
در بین سالهای 1860 تا 1900، دیدگاه طبی بار دیگر چیرگی یافت. نخستین کتاب روانپزشکی در سال 1885 توسط کرپلین انتشار یافت. وی رفتار نابهنجار را به عنوان جلوه ای از بیماری روانی، که خود یک بیماری یا بدکنشی جسمی است و بنابراین باید از راه ابزارهای فیزیکی درمان شود، معرفی کرد. اما از آنجا که روز به روز بر جمعیت بیماران در تیمارستان ها افزوده شده و جنون بیماری ناعلاج محسوب می شد، این خوش بینی مورد توجه زیادی قرار نگرفت.
فروید ، یکی دیگر از پیشگامان در این دوره نیز به همراه یک متخصص اعصاب به نام شارکو در پاریس، به بررسی هیستری پرداخت. هیپنوتیزم از زمانیکه نخستین بار توسط مسمر با عنوان مسمریسم مطرح شده بود به منزله ی یک روش درمانی برای مشکلات روانی رایج بود. فروید مدت کوتاهی از این روش بهره جست، سپس آن را کنار گذاشت و روش خود را ابداع کرد. این روش که با عنوان روان تحلیل گری شناخته می شود و از پیشروان روان درمانی های نوین بشمار می آید، این دیدگاه را تقویت کرد که بیماری روانی درمان پذیر است و حتماً نباید ریشه ی پزشکی داشته باشد.
پس از جنگ جهانی دوم (1939- 1945) جمعیت بیماران در بیمارستان ها با پیدایش درمان های دارویی رو به کاهش نهاد. داروهای آرام بخش موجبات وقوع انقلاب بزرگی را در زمینه ی درمان و مراقبت از بیماران فراهم آورد. بیماران تحت درمان برای انجام فعالیت های روزانه به نحو بهتری مجهز بودند و بسیاری از آنها توانایی زندگی در اجتماع را کسب کردند.
از دهه ی 1950 به بعد، با پیشرفت در حوزه ی روان پزشکی اجتماعی، بستری شدن در بیمارستان، روشی ناکارامد برای درمان اختلالات روانی تلقی شد.سازمانی جهانی بهداشت عنوان «اختلال روانی» را بجای اصطلاح «بیماری روانی» اتخاذ کرد که بر این تحقیقت تأکید می کند که اساس جسمانی برای بسیاری از شرایط موجود یافت نشده است. در پی این اقدام سازمان جهانی بهداشت و الزام مسئولان محلی بنا بر قانون سلامت روانی در سال 1959 و قانون مراقبت از بیماران روانی و سالمندان در سال 1990 به فراهم آوردن خدمات اجتماعی بیشتر برای این بیماران، اکنون بسیاری از بیمارستان های روانی تعطیل شده اند.
هالجین و ویتبرن (1993) سه تبیین متفاوت برای رفتارهای نابهنجار شناسایی کرده اند:
اسطوره ای، علمی و بشردوستانه. این مورد با دیدگاه های مذهبی، طبی و اخلاقی که پیشتر مطرح شدند، برابرند. دیدگاه اسطوره ای، اختلال های رفتاری را ناشی از تسخیر شدن توسط ارواح شیطانی می داند؛ دیدگاه علمی آن را به عوامل زیستی مانند ژن های معیوب یا بیماری مغزی، یا عوامل روان شناختی مانند یادگیری یا فشار روانی نسبت می دهد؛ و در نهایت دیدگاه بشردوستانه آنرا به شرایط اجتماعی نسبت می دهد. بطور کلی، درمان های پزشکی یا اخلاقی/ مذهبی به ترتیب رویکردهای جسمانی و روانی (روان شناختی) را ترسیم می کنند.
مسئله جالب توجه، تشابه در روش های درمان اختلال های روانی در طول زمان است. اگرچه این رویکردها مطابق با ارزش های اجتماعی غالب (برای مثال مذهبی یا اخلاقی) بار دیگر قالب بندی شدند، ولی کماکان در طول قرون تقریباً یکسان باقی مانده اند.
اگرچه هدف ما بحث مفصل در مورد تبیین رفتار نابهنجار نیست، ولی درک تفاوت ها و شباهت ها در نحوه ی واکنش عمومی جامعه و متخصصان سلامت روانی به رفتار نابهنجار اهمیت دارد.این اهمیت در تلاش برای تعریف و طبقه بندی و در الگوهای مختلف مورد استفاده در درک رفتار نابهنجار آشکار شده است. سرانجام، بخش اعظم آنچه در مورد تاریخچه ی اختلالات روانی نوشته شده است، براین واقعیت تمرکز دارد که جوامع در درمان کسانیکه برچسب نابهنجار داشتند، باهم متفاوت بودند. مسئله ی دیگری که پرداختن به آن بسی مشکل تر است، این است که آیا هیچ تغییر واقعی در طبیعت رفتارهایی که لقب نابهنجار گرفته اند در طول دوران اتفاق افتاده است. برای مثال آیا همان افرادیکه در دوران پیش از تاریخ نابهنجار قلمداد می شدند، امروزه نیز چنین تلقی می شوند؟
1-2ملاک های تعریف نابهنجاری
همانطور که پیشتر اشاره شد هر بحثی در این زمینه، به وجود تعریف مورد توافق از آنچه رفتار نابهنجار تلقی می شود، بستگی دارد. چنین تعریفی باید به نحو احسن قادر به پوشش تمام رفتارهایی باشد که بطور کلی در مورد نابهنجار بودنشان توافق وجود دارد؛ باید رفتارهای بهنجار را شامل نشود و پایه ای برای سنجش عینی رفتار فراهم آورد. همچنین باید در مورد همه ی افراد صرفنظر از فرهنگشان صادق باشد.
چشم اندازهای تاریخی رفتار غیرعادی
1. یکی از قدیمی ترین نظریات درباره ی رفتار غیرانطباقی آن را به نیروهای جادویی ماوراء الطبیعی نسبت می دهد. در جوامعی که چنین باورهایی را می پذیرند درمان عموماً عبارت است از بیرون کشیدن ارواح شرور توسط جادوگر یا طبیب از درون فرد.
2. تبیین رفتار غیرانطباقی، به واسطه نقایص عضوی که نه همه بدن بلکه تنها یک عضو خاص را گرفتار کند نیز فراهم آمده است. سوراخ کردن جمجمه، روش درمانی بسیار کهنی که ظاهراً متضمن رهایی ارواح شرور از طریق ایجاد سوراخی در جمجمه بود، بر رویکرد عضوی نسبت به رفتار مرضی استوار است.
3. سومین رویکرد عمومی نسبت به رفتار غیرعادی دیدگاه روانشناختی است. برطبق این نقطه نظر، آشفتگی های رفتاری معمول نارسایی هایی در طرز تفکر، احساس یا ادراکات فرد از دنیا بشمار می آید.
4. در یونان باستان در طول قرن نهم قبل از میلاد، درمان در معبد اسکلوپیوز یا الهه سلامت، انجام می گرفت. بقراط اهمیت مغز را در تبیین رفتار غیرعادی دریافت و درمان مبتنی بر استراحت، استحمام، و رژیم غذایی را توسعه بخشید. حرکت بسوی توجیهات منطقی در تبیین رفتار را سقراط، افلاطون و ارسطو تقویت کردند. سقراط خرد را سنگ زیربنای زندگی مطلوب می دانست. افلاطون نقطه نظر ارگانیسمی را گسترش بخشید که طبق آن رفتار جلوه ای است از تمامیت فرایندهای روانشناختی شخص. او رفتار پریشان را برخاسته از تعارضات درونی بین هیجان و عقل بشمار آورد. ارسطو هیجانات را تحلیل نمود و راجع به ماهیت هشیاری مطالب مفصلی نوشت.
5. طی قرون وسطی مواردی بسیار از روش های درمانی تکان دهنده برای بیماری های روانی و همینطور نگرش های انسانی نسبت به افراد پریشان وجود دارد. عقاید خرافی راجع به شیاطین و اجنه تحت حمایت کلیسای کاتولیک قوت گرفتند، اما درعین حال اندیشه بخشش و ترحم مسیح وار، مشوق درمان انسانی تر بیماری روانی نیز بود. در این دوران «اعترافات» آگوستین قدیس بصورت نخستین نمونه از ابزارهای روانشناختی نوین مثل درون نگری و خودکاوی عمل می کند. پاراسلوس و جان هوارت بر باورهای خرافی تاختند و بعضی دولت ها روش های نسبتاً پیشرفته ای برای درمان بیماران روانی در پیش گرفتند. با این همه، پرفروش ترین کتاب آن زمان کتاب مالئوس مالفیکارم (پتک جادوگران)، رساله ای بود درباره ی پدیده شیطانی.
6. اگرچه رنسانس دوران افزایش انسان گرایی و تتبع در بسیاری زمینه هاست، با این حال دوره ی تغییر عمده در نگرش مردم نسبت به رفتار غیرانطباقی نیست. با این همه یوهان ویر در کتاب فریب شیاطین مردم را به جداسازی روانشناسی مرضی از علوم الهی فرا می خواند.
7. قرن هفدهم (عصر خرد) و قرن هجدهم (دوران روشنگری)، استدلال و روش، علمی، سرانجام بر خرافه گرایی به عنوان طرق ابتدایی شناخت رفتار انسان فائق آمد. باروخ اسپینوزا فرایندهای روانشناختی درونی را به همان اندازه که فرایندهای طبیعی قابل مشاهده مستقیم اند دارای ارزش بررسی علمی دانست. در همین زمان اعتقاد به این که روان رنجوری معلول نواقص جسمانی است کماکان پابرجا بود و همین امر به نظریه ی فرانس آنتوان مسمر در مورد مغناطیس حیوانی و نهایتاً کاربرد هیپنوتیزم در درمان مشکلات روانشناختی منجر گشت.
8. جنبش معطوف به درمان انسانی تر بیماران روانی با کارهای فیلیپ پینل شروع می شود که در فرانسه شیوه درمان اخلاقی خود را در اواخر قرن هجدهم گسترش داد. ویلیام هون و جورج گروئیک شانک پرچمدار مبارزه در جهت واداشتن دولت به تجدیدنظر در شرایط بیمارستان «بتلهیم» لندن در سال 1815 بودند. بنجامین راش و دوروتادیکس و کلیفورد بیرز جنبش اصلاحی امریکا را رهبری کردند.
دیدگاه های روانشناختی در مقابل دیدگاه های عضوی
1. علل رفتار غیرعادی محرز نشده است و مناقشه بر سر اهمیت نسبی کنش بدن و جسم و تجارب روانشناختی کماکان ادامه دارد. تاکید قرن هجدهم بر تفکر منطقی، پاسخش پافشاری طرفداران نظریه رمانتیک بر نقش افکار غیرمنطقی بود.براساس نظریه یوهان کریستین هینروث بیماری روانی معلول تعارضات درونی بین تکانش های غیرقابل قبول واحساس گناه حاصل از آن تکانش ها بود.
2. ویلهلم گریسینگر که جستجوی علل بدنی برای پریشانی های روانی را رهبری می نمود، می گفت « بیماری های روانی بیماری های مغز هستند». امیل کراپلین نیز بر اهمیت علل عضوی تاکید داشت. اما خدمت عمده وی ارائه نظام طبقه بندی برای اختلالاتی بودکه منجر به بستری شدن می شوند. ژان مارتین شارکو به علل عضوی معتقد ماند لیکن بیمارانش را با چشم انداز روانشناختی درمان کرد. اول بار پیرژانه بود که مشاهده کرد هیستری در پاسخ به رویدادهای آسیب زای گذشته ایجاد می شود و بیمار در حالت هیپنوتیزم می تواند آنها را بیاد بیاورد.
زمینه فراهم است
در هر دوره ،شیوه نگرش به افراد غیرعادی بازتابی است از پویایی های اجتماعی همان زمان یعنی ارزشها و تعصبات مسلط جامعه. خط مشی های درمان رفتار غیرعادی تحت تأثیر ملاحظات و اولویت های افکار عمومی قرار دارد.
ملاک های قانونی
ممکن است تصور شود نظام های قانون گذاری، که مسئول تصویب قوانین درمان اجباری برای اشخاصیا ند که رفتار نابهنجار از خود بروز می دهند، در مورد تعریف رفتار نابهنجار توافق دارند اما در کشورهای مخلتف قوانین متفاوتی وجود دارد؛ برای نمونه، قانون بهداشت روانی در بریتانیا در سال 1983 رفتار نابهنجار را چنین تعریف می کند: «بیماری روانی وقفه در رشد یا رشد ناقص ذهن، اختلال روان دردمندی و هر اختلال یا ناتوانی ذهنی دیگری است.»
از بیماری روانی تعریف بیشتری به عمل نیامده است؛ بلکه این مسئله به قضاوت متخصصان در درمان چنین اختلالاتی گذاشته می شود. درتعریف مذکور، عبارتی که زیر آن خط کشیده شده نیز بطور مشابهی ابهام دارد و موجب می شود تعریف کمی نامفهوم و گنگ باشد. «وقفه در رشد یا رشد ناقص ذهن» این گونه تعریف می شود: «اختلال شدید در هوش و کنش وری اجتماعی که با رفتار پرخاشگرانه ی نابهنجار و بی مسئولیتی شدید از طرف شخص همراه است.» اختلال جامعه ستیزی عبارت است از «اختلال یا ناتوانی پایدار ذهن (خواه شامل نقص اساسی در هوش باشد یا نباشد) که منجر به بروز رفتار پرخاشگرانه ی نابهنجار یا بی مسئولیتی شدید از جانب شخص می شود».
برخی از این تعاریف به انواعی از رفتارهای دردسرساز به حساب می آیند. برای مثال اختلال هوش (هرچند همیشه این گونه نیست)، اختلال در انجام وظایف اجتماعی، رفتارهای پرخاشگرانه ی نابهنجار و بی مسئولیتی قابل توجه. با این حال، کلمات توصیفی (مانند معیوب، نابهنجار و شدید) امکان قضاوت های ذهنی (غیر عینی) را گسترش می دهد. آنچه از نظر فردی، اختلال درکارکردهای اجتماعی قلمداد می شود، چه بسا از منظر فرد دیگری قابل قبول به حساب نمی آید. برای مثال مصرف افراطی الکل.
ملاک های آماری
در تلاش برای اشاره به موضوعاتی که پیشتر مطرح شد، ملاک های آماری براساس منحنی توزیع نرمال معرفی شده اند. اگر نمره میانگین جامعه و پراکندگی متوسط نمره ها از میانگین (موسوم به انحراف معیار) برای رفتاری مشخص باشد، می توان به کمک روش های ریاضی تعیین کرد که کدام نمره ها از میانگین فاصله ی بسیاری دارند. همچنین می توان نشان دادکه تعداد معدودی از افراد این نمره های دور از میانگین را کسب کرده اند. کسب چنین نمره ای را می توان نشانه ای از نابهنجاری به شمار آورد. برای نمونه، اگر نمره میانگین جامعه برای هوشبهر، 100 و انحراف معیار آن 15 باشد، می توان گفت که هوشبهر کمتر از 70 نابهنجار است، زیرا فقط 2% از جمعیت چنان نمره ای را کسب کرده اند.
مزیت این سیستم عینی بودن آن است، بدین معنی که طبقه بندی افراد فقط بر پایه ی نمره ی آزمون و بدون توجه به قضاوت متخصص بالینی انجام می پذیرد. اما این روش مشکلاتی نیز دارد؛ نخست آنکه کماکان این متخصص بالینی است که باید تصمیم گیرد کدام رفتارها در وهله ی اول باید اندازه گیری شوند و نقطه برش درکجا قرا رگیرد، یعنی چه مقدار انحراف پذیرفتنی است. مشکل دیگر این است که برای بسیاری از رفتارها مانند رفتار مسئولیت پذیری، ممکن است میانگین مشخصی در دست نباشد. همچنین نشان داده شده (برای مثال رابینز و همکاران، 1984) بسیاری از اختلالات روانی به لحاظ آماری تقریباً متداول اند. به تقریب یک سوم آمریکایی ها به بعضی از اشکال اختلال روانی در پاره ای از مراحل زندگی مبتلا می شوند. در بریتانیا شیوع اختلالات خلقی در طول عمر 15% است (هریسون و همکاران، 1998) و در مورد زنان در لندن این رقم فقط برای افسردگی از 70% تجاوز میکند (ببینگتون و همکاران، 1989). ضعف نهایی ملاک های آماری این است که ارزش ها را درنظر نمی گیرد (حداقل در حوزه ی نظری). بسیاری از افراد با متوسط جامعه که مطلوب تلقی می شود، فاصله دارند، اما با درنظر گرفتن ارزش های جامعه نابهنجار تلقی نمی شوند. برای مثال اعضای بعضی از گروهک ها و فرقه ها را نمی توان نابهنجار به حساب آورد.
ملاک های انحراف از هنجار
این رویکرد به جای میانگین، هنجارهای موجود در جامعه را به عنوان ملاک تعیین نابهنجاری درنظر می گیرد. آنچه اهمیت دارد، این است که آیا فرد به روش های مورد انتظار جامعه رفتار می کند یا نه. بدین ترتیب، افسردگی که از لحاظ آماری خیلی شایع است، به این دلیل نابهنجار محسوب می شودکه مورد انتظار نیست (به استثنای موقعیت های خاص مانند فوت نزدیکان و آنهم فقط برای دوره ی زمانی معین).
مشکل اینجاست که هنجارها بین فرهنگ ها و حتی درون فرهنگ ها و گروه ها در زمان های گوناگون متفاوت اند. برای مثال در پاره ای از جوامع مانند زولو ، توهم ها و فریادزدن در خیابان رفتاری بهنجار محسوب می شوند. لندرین (1991)، سندرمی موسوم به «درپتومانیا» را شناسایی کرد که اختلال شناخته شده ای در آمریکا شد. این اختلال عبارت بود از تمایل بردگان به فرار از ارباب هایشان. همجنس گرایی نمونه ی خوبی از رفتاری است که در جامعه ی ما (منظور جامعه ی آمریکاست) دیگر نابهنجار قلمداد نمی شود و در نزد سایر فرهنگ ها مانند سرخ پوستان موهاوی رفتاری پذیرفتنی است (گراس ، 1992).
بنابر نظر برخی مولفان (مانند ساس ، 1971)، تاکید بر هنجار می تواند برای توجیه شکنجه و آزار گروه های اقلیت بکار رود. برای مثال، جماهیر شوروی متهم شده بود که با مخالفان سیاسی به گونه ای رفتار می کرد گویی که آنان دچار اختلال روانی بودند. آشکارا، در پتومانیا، نشانگانی تلقی می شودکه در خدمت اهداف دسته ای از گروه های اجتماعی است که مایل به سرکوب دیگران می باشند.
ملاک های بهداشت روانی
جاهودا (1958)، ملاک هایی را برای سلامت روانی پیشنهادکرد. به جای تمرکز بر رفتارهای نامطلوب (چنانچه در سایر رویکردهایی که در اینجا بحث شد قابل مشاهده است)، فهرست او شامل ویژگی ها و رفتارهای مطلوب است. بدین ترتیب نابهنجاری، یعنی نبود مواردی که وی مشخص می کند این ملاک ها به شرح زیرند:
1. نبود بیماری روانی
2. توانایی درون نگری ، آگاهی از آنچه انجام می دهیم و چرایی آن.
3. رشد، تحول و خودشکوفایی (بالفعل سازی توان ها و استعدادها)
4. یکپارچگی و انسجام جنبه های متفاوت شخص (برای مثال توازن بین نهاد ، من و فرامن در نظریه فروید)
5. توانایی مقابله با فشار روانی.
6. خودمختاری، توانایی زندگی بطور مستقل
7. مشاهده ی جهان به همان صورتیکه در واقعیت وجود دارد.
8. تسلط بر محیط، انطباق پذیری با تغییرات، توانایی در عشق ورزیدن ،کارکردن، بازی کردن و داشتن روابط رضایت بخش.
این روش مفیدی برای شناسایی افرادی است که باید از خدمات روان شناختی بهره مند شوند. البته این روش مانند سایر رویکردهایی که پیشتر مورد بحث قرار گرفت، مشکلاتی دارد؛ ازجمله آنکه این ملاک ها در بیشتر ما بصورت کامل موجود نیستند. بنابراین، مسائل مربوط به نقاط برش و مشکلات مربوط به اندازه گیری نیز سربر می آورند. تنوع فرهنگی نیز می تواند مشکل ساز باشد. برای نمونه، جوامع جمع گرا برخلاف جوامع فردگرا غربی، خودمختاری را تاا ین حد ارج نمی نهند، بلکه بیشتر روی ارزش های خانوادگی و اجتماعی و همکاری اجتماعی تاکید می کنند.
ملاک های اجتماعی و روان شناختی
روزنهان و سیلگمن (1984)، فهرستی از رفتارهای نامطلوب تهیه کرده اند و اظهار می دارند اگر تعدادی از این رفتارها در هر زمانی بروز یابند، می توان گفت که فرد به کمک روان شناختی نیاز دارد. این فهرست دربردارنده ی مواردی مانند رنج بردن خود فرد، کژسازگاری شخصی و اجتماعی، پیش بین پذیر نبودن و فقدان احساس کنترل، عدم رعایت آداب و رسوم، رفتار غیرمنطقی، ناراحت کننده بودن رفتار برای مشاهده گران و نقص معیارهای اخلاقی و آرمانی است. این ملاک میزان و کیفیت رنجی راکه خود شخص گزارش می کند در نظر می گیرد تا قضاوت در مورد وی تنها بر پایه ی نظرهای سایر افراد نباشد؛ هرچند، اندازه گیری بسیاری از ملاک های مذکور مشکل است، بنابراین تا حد زیادی متکی به قضاوت غیرعینی متخصص بالینی است. رنج بردن و عدم رعایت آداب و رسوم نمونه هایی از این دست بشمار می روند. براین اساس هر فرد می تواند به معیارهای فهرست شده اعتراض کند. برای مثال، رنج بردن همیشه آشکار نیست.برخی از افراد دچار اختلال روانی (مانند کسانیکه بعضی از انواع اختلالات شخصیت را دارند) خودشان رنجی احساس نمی کنند، با این حال می توانند دیگران را بیازارند. رفتار خلاف عرف یا عدم رعایت آداب و رسوم، همانطورکه از بیماران سر می زند، ممکن است از کسانی که با جامعه ی خود یکرنگ نیستند نیز سرزند. امتناع از پوشیدن لباس در اماکن عمومی، نمونه ی خوبی از این مورد است. رفتار غیرمنطقی نیز در پاره ای از شرایط غیرعادی به نظر نمی رسد، همچنین افراد هنگامیکه دلشوره یا بیماری جسمی داشته باشند، ممکن است رفتارشان در نظر دیگران غیرمنطقی جلوه کند. سرانجام، معیار ناراحتی مشاهده گر بسته به خود مشاهده گر و فرهنگ مربوط متغیر است.
چهار مباحثه
کامر (1998) خاطرنشان می کند که نقطه ی اشتراک ملاک های پیش گفته را می توان در چهار نکته ی زیر خاصه کرد:
انحراف (رفتارهای افراطی و متفاوت مانند افسردگی، انحراف جنسی وغیره)
پریشانی (رفتارهایی که به آشفتگی شخص مبتلا می انجامد؛ برای مثال: پارانویا)
کژکنشی (رفتارهایی که مخل فعالیت های روزانه اند، مانند سوء مصرف مواد، هراس از مکان های باز)
خطرناک بودن (رفتارهای بالقوه آسیب آور، برای نمونه پرخاشگری، اختلالات خوردن)
اگرچه این نکات گستره ی وسیعی از مشکلات را پوشش می دهند، اما هنوز در مقیاس جهانی قابل استفاده نیستند. بعضی از رفتارها معیارهای چهارگانه را دارند، ولی نمی توان آنها را نابهنجار نامید. برای مثال، مصرف الکل توسط دانش آموزان ممکن است افراطی قلمداد شود؛ موجب پریشان حالی و اختلال در فعالیت های روزانه آنها شود و در نهایت می تواند خطرناک باشد. با این حال، این مسئله در مورد این گروه از افراد در این مرحله از زندگی شان امری پذیرفته شده محسوب می شود. بدین ترتیب باید علاوه بر مضمون، بافت رفتار را نیز لحاظ کرد.
ملاک های بیماری روانی
در این رویکرد رفتار نابهنجار با حضور نشانه های خاص تعریف می شود. تصور بر این استکه این مجموعه نشانه ها، مبین حضور یک بیماری روانی اند که چه بسا به درمان پاسخ دهد. مجموعه ی نشانه ها در نظام تشخیصی و طبقه بندی، متناسب با زمان خود در نظر گرفته می شود. برای مثال، در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM)، اختلال روانی این گونه تعریف شده است:
رفتاری که از لحاظ بالینی معنی دار باشد، یا نشانگان روانشناختی یا الگویی که در یک شخص بروز می یابد و با پریشان حالی (نشانه ی دردناک)، ناتوانی (اختلال در یک یا چند حوزه ی مهم کنش وری)، افزایش خطر مرگ، درد، ناتوانی یا از دست دادن آزادی مرتبط است. به علاوه این نشانگان یا الگوها نباید فقط واکنش مورد انتظار به حادثه ی خاصی مانند مرگ یکی از عزیزان باشد.
طبقه بندی بین المللی بیماری ها ICD (سازمان جهانی بهداشت، 1992، چاپ دهم)، نظام طبقه بندی دیگری است که بیماری روانی را چنین تعریف می کند: «وجود مجموعه ای از نشانه ها و رفتارهاکه به لحاظ بالینی قابل تشخیص باشند. این نشانه ها در بیشتر موارد با پریشان حالی و اختلال در انجام فعالیت ها و وظایف شخصی مرتبط اند.» همانند DSM این طبقه بندی نیز روی پریشانی ای که فرد بیمار، نه افراد دیگر، تجربه می کند، متمرکز است و مجموعه هایی از علائم را ذکر می کند.
در کار بالینی، استفاده از ملاک های بیماری روانی رویکردی محبوب به شمار می آید. بنابر آنچه تاکنون گفته شد، روشن است که شناسایی مجموعه های نشانه ها در اینجا موضوع مهم و حساسی است. آیا شناسایی آنها بطور پایایی میسر است؟ آیا متخصصان بالینی در قضاوت هایشان توافق دارند؟ هنوز زمان لازم است تا بتوان تصمیم گرفت که آیا این مجموعه نشانه ها روا هستند، یعنی می توانند بین نشانگان متفاوت (با دلایل و درمان های متفاوت) به خوبی تمایز قائل شوند. روایی و پایایی مجموعه نشانه ها در ادامه بیشتر بررسی می شود.
جدا از روایی و پایایی، انتقادهای دیگری نیز بر این رویکرد وارد است. بیشتر این انتقادها بر این استدلال استوارند که به نظر می رسد در مورد بسیاری از اختلالات روانی، هیچ پایه ی زیستی وجود ندارد. بحث کلی پیرامون این استدلال خارج از دامنه ی محدود این تحقیق است. با این حال، شواهد و مدارک بیشتری در مورد مسائل فیزیولوژیک (بر پایه ی علم وراثت، کژکنشی مغز و بیوشیمی) مرتبط با اختلالات روانی در حال گردآوری است. مشکل پژوهشگران در اثبات این نکته است که آیا این مسائل علت اختلال می باشند یا پیامد آن. توماس ساس (1960) نمای دیگری از این مسئله را ارائه می کند. وی در مقاله ای با عنوان اسطوره ی بیماری روانی این نکته را خاطرنشان می سازد که ذهن پدیده ای غیرجسمانی است، بنابراین نمی توان دچار بیماری شود. به نظر او اختلالات روانی پیامد «مشکلات زندگی» است که به طرزی ساده می توانند بواسطه ی عناوین و القاب روان پزشکی مانند «اسکیزوفرنیک» تشدید شوند. این عناوین بر شخص انگ می زنند تا جاییکه از شخص بیمار در قبال رفتارش سلب مسئولیت می کنند و ممکن است موجب خودمعلول سازی در او شوند. بعد از آن، تمام تقصیر بر گردن «بیماریز انداخته می شود مسئولیت درمان هم به عهده ی پزشکان می افتد.
اما رویکردهای گوناگونی که در بخش بعدی تشریح خواهد شد، آشکارا با این بحث مرتبط است. در مورد این رویکرد این موضوع را نیز باید درنظر گرفت که تاکید بیش از حد بر یک سطح به گونه ای انحصاری، به احتمال رویکردی سودبخش نخواهد بود. چنانکه الگوها نشان می دهند، در بیشتر اختلالات روانی علل چندگانه ای دخیل اند، و ممکن است درمان های چندگانه نیز مورد نیاز باشد. مشکلات اجتماعی (برای مثال نابسندگی مهارت های اجتماعی) نیازمند درمان متفاوتی از مشکلات زیستی مانند عدم تعادل انتقال دهنده های عصبی (مواد شیمیایی تاثیرگذار بر سیستم عصبی) است. به همین دلیل، رویکردی التقاطی که کلیه جوانب مشکل را مورد توجه قرار می دهد، بطور کلی مورد تائیداست.
علم، تکیه گاه و پشتوانه روانشناسان در کلیه حوزه هاست و حوزه اختلالات روانی نیز در این میان مستثنا نیست. ویژگی کلیدی رویکرد علمی، طبقه بندی است که کانون اصلی توجه این کتاب است. ویژگی دیگر، ارائه تبیین های نظری برای اختلالات روانی و پذیرش یا رد فرضیه های برگرفته از این نظریه ها، از طریق آزمایش وسایر روش های علمی مورد قبول است.
در هر دو مورد مسئله اصلی دست یابی به عینیت و حذف سوگیری است. هدف ارزشیابی این نظام ها و فرایندها به لحاظ روایی علمی شان، بویژه با درنظر گرفتن ملاک های مهم روایی و پایایی خواهد بود.
پیش بینی پذیری، رکن دیگری از رویکرد علمی است. فرض علم بر آن است که ما قابل پیش بینی هستیم و این مسئله دال بر جبری بودن اعمال بشر است، هرچند سهمی برای اختیار نیز در نظر گرفته می شود؛ بدین معنی که علم بیشتر با احتمالات سروکار دارد تا با قطعیات. بعضی از روانشناسان بویژه روانشناسان انسان گرا، بر این باورند که رویکرد علمی را نمی توان بدون قید و شرط پذیرفت، زیرا آنها تصور می کنند انسان آزادی و اختیار دارد و نیز معتقدند ذهنیت (درک انتظارات دیگران) بسیار مهمتر از عینیت است.
بحث طبیعت- تربیت در حیطه ی اختلالات روانی، در مورد بررسی ریشه ی مشکلات روانی مطرح می شود. آیا این مشکل از هنگام تولد وجود داشته است (طبیعت) یا از مجرای تجربه بدست آمده (تربیت)؟ موضوع تعامل گرا موضعی معتدل و میانه، بین این دوست که هر دو را دخیل می داند. این موضوع در کتاب آسیب شناسی روانی استرلینگ و هل ول به تفصیل آمده است، ولی میتوان برخی ازآن جنبه ها را در اینجا در نظر گرفت. شاید مهمترین جنبه ی این بحث، رابطه ی این موضوع با روا و پایابودن نظام طبقه بندی است. به منظور انجام کار تحقیقاتی در خصوص علل اختلالاتی چون اسکیزوفرنی، در وهله ی اول باید قادر به شناسایی دقیق افراد مبتلا به آن باشیم. نکته مهم دیگری که می توان بررسی کرد، تنوع بسیار تاثیرات طبیعت و تربیت در ایجاد اختلالات روانی است. این را می توان به خوبی با سطوح تحلیل پیوند داد که پیشتر در جریان بحث کاهش گرایی ذکر شدند. تأثیرگذاری کلیه ی سطوح فرهنگی، اجتماعی، شناختی، ژنتیکی و زیستی – شیمیایی را می توان در حوزه ی اختلال رونی مشاهده کرد.
1-3رویکردها/ الگوها
چند رویکرد یا الگوی مختلف در دنیای روان شناسی وجود دارد که می توانند در مورد رفتار بهنجار بکار گرفته شوند. این رویکردها تعیین می کنند که کدام رفتارها نابهنجار تلقی می شوند، همچنین چگونگی تبیین و درمان این رفتارها را معین میکنند و بدین لحاظ اهمیت کاربردی زیادی دارند. الگوهایی که بطور خلاصه در اینجا تشریح می شوند، در برگیرنده ی الگوهای زیست شناختی- پزشکی، روان پویشی، رفتاری، شناختی، ساختارگرایی اجتماعی انسان گرا و تکاملی و در عین حال نظام های خانوادگی و اجتماعی- فرهنگی است.
الگوی پزشکی (یا زیست – شیمیایی)
این رویکرد فرض را براین می گذارد که رفتار نابهنجار زمانی وجود دارد که مجموعه ای از نشانگان قابل شناسایی موجود باشد. این مجموعه، نشان دهنده ی بیماری جسمی نهفته ای است که به احتمال به علت نابهنجاری های ژنتیکی، تصادف یا بیماری، کژکاری عصب شناختی یا زیست – شیمیایی ایجاد شده است. برای مثال، یک تبیین زیستی- پزشکی اختلال روانی را پیامد ژن معیوب، عدم تعادل هورمونی، یا اختلالی در سیستم انتقال دهنده های عصبی می داند. بنابراین، درمان باید بر پایه رفع این بیماری جسمی نهفته زیر نظر پزشک صورت گیرد. اگر بیماری درمان نشد (برای مثال با جراحی) آنگاه باید با وسائل فیزیکی دیگر از جمله دارو یا شوک درمانی (ECT) ، تحت کنترل قرار گیرد. برای مثال افسردگی را می توان با مصرف داروهای ضد افسردگی یا ECT درمان کرد.
به منظور آزمایش فرضیات رویکرد زیست شیمیایی و حمایت از این الگو، می توان پژوهش های علمی بسیاری انجام داد، درحالیکه در مورد دیدگاه روان پویشی این کار بسیار دشوار تر است. تحقیقات، منجر به کشف دخالت یک عضو آسیب دیده در بعضی از اختلالات شده اند. برای مثال، گفته می شود بیماری فلج عمومی دیوانه (GPI) به واسطه ی عفونت با سیفلیس ایجاد می شود، به نظر می رسد، ژن ها در افسردگی شیدایی تاثیر دارند و در اسکن مغزی بیماران اسکیزوفرنیک نابهنجاری هایی دیده می شود. درمان های فیزیکی مانند دارو درمانی نیز در مقابله با نشانه های بعضی از اختلالات موفقیت آمیز بوده اند. با این وجود، همه ی اختلالات را نمی توان با علل زیست شناختی توجیه کرد؛ این موضوع نیز مسلم نیست که تغییرات عضوی مشاهده شده در بیماران از علل اختلال یا از پیامدهای آن به حساب می آیند. در مان های جسمانی همیشه کارساز نیستند، این موضوع پرسش هایی درباره ی پایه فیزیکی فرض شده برای اختلالات در ذهن ایجاد می کند. به هنگام بحث در مورد روایی سامانه های طبقه بندی دوباره به این مسئله خواهیم پرداخت.
الگوی روان پویشی
براساس نظریات فروید، همه ما به دلیل برخورد اجتناب ناپذیر بین غرایز (که بخشی از شخصیت موسوم به «نهاد» نماینده ی آن است) و تقاضاهای اجتماع (که بخشی از شخصیت به نام «فرامن» نماینده ی آن است) تا حدودی نابهنجار هستیم. بویژه امیال جنسی و نحوه ی برخورد با آنها در مسیر رشد می تواند منجر به ایجاد تعارض هایی در ذهن ناهشیار شود. اگرچه ما ممکن است از این تعارض ها بی اطلاع باشیم، اما آنها تاثیری چشمگیر بر رفتار ما دارند. حد واسط بین نهاد و فرامن بخش سوم شخصیت یعنی «من» را تشکیل می دهد. ممکن است «من» درنتیجه ی فشارهای وارده از جانب سایر ارکان شخصیت دستخوش تشویق و اضطراب شود.
من، دارای سازو کارهای دفاعی متعددی است (مانند واپس زدن افکار مشوش کننده به درون ذهن ناهشیار) که می تواند آنها را به منظور محافظت از خود در برابر این اضطراب بکار بندد. قدرتمندی ساز و کارهای دفاعی من است که مشخص میکند فرد مشکلات روانی را تجربه خواهد کرد یا نه. در این دیدگاه، به افسردگی به عنوان پیامد از دست دادن زودهنگام یکی از والدین نگریسته می شود. این فقدان ممکن است عینی (برای مثال در داغدیدگی) یا ذهنی (برای مثال زمانیکه فرد احساس حقارت می کند یا احساس میکند که او را رها کرده اند) باشد. در هر دو مورد، خشمی که در برابر ترک فرد ازسوی والد احساس می شود، سرکوب و روی خود خالی می شود.
افزایش ظرفیت من برای برخورد قدرتمند با تعارضات، هسته دیدگاه روان پویشی به درمان را تشکیل می دهد. این مستلزم پی بردن به تجارب دوران اولیه کودکی درمان جو و بیرون کشیدن تعارضاتی است که در ناهشیار وی قرار دارند (مانند از دست دادن زودهنگام والد در مورد افسردگی). درحین جلسات روان تحلیل گری، درمانگر بینش خود در مورد درمان جو را بر پایه ی تداعی های آزاد درمان جو، تحلیل خواب ها و براساس طبیعت روابط شکل گرفته بین درمانگر و درمان جو شکل می دهد. در مورد افسردگی، ممکن است شامل فراهم آوردن نوعی از رابطه ی والد- فرزند باشد تا از این راه فرد بتواند از جانب فرد دیگری (درمانگر) توجه و درک شدن از سوی دیگری را تجربه کند.
این رویکرد بسیار تأثیرگذار بوده، لیکن پایه های علمی روشی که فروید به کار بست، نامناسب می نماید، از این رو، انتقادهای زیادی به او شده است. این نظریه ی برپایه روش پژوهش موردی استوار است که روی یک بیمار تمرکز می کند، بنابراین تعمیم آن به تمام افراد دشوار است. پاره ای از نویسندگان (برای مثال میسن 1988) فروید را به دلیل سوگیری در روش درمانی اش به باد ا نتقاد گرفته اند. با این حال، از آنجا که ناهشیار همچنان دور از دسترس می ماند، مشکل است بتوان مفاهیم فروید را با روش های مورد قبول علمی آزمود. درمان روان تحلیل گری که برگرفته از نظریات روان پویشی است، به نظر می رسد در مورد دامنه ی محدودی از اختلالات کاربرد دارد. این روش در اختلالات ملایم تری مانند اضطراب فراگیر موفقیت آمیز است تا اختلالاتی چون اسکیزوفرنی.
الگوی رفتاری
رفتارگرایان (برای نمونه اسکینر ، 1938) رفتار قابل مشاهده را هدف اصلی روانشناسی بطور کلی تلقی کردند. شگفت نیست که آنها نابهنجاری را به منزله ی تظاهر رفتارهای کژسازگارانه می بینند. ایشان تصور می کنند این رفتارها ازطریق فرایندهای شرطی سازی کنش گر (یادگیری از طریق تقویت و تنبیه) یا شرطی سازی کلاسیک ، یادگیری از طریق پیوند ) آموخته شده اند. اگر شرایط محیطی مناسب مهیا شود، هر فردی قادر به یادگیری این رفتارهاست.
در این دیدگاه، افسردگی می تواند ابراز درماندگی آموخته شده باشد (سلیگمن، 1973). حالتی از بی احساسی که زمانی عارض می شود که حیوان نتواند از موقعیت نامطلوب و ناخوشایند بگریزد. این حالت در حیواناتی مشاهده شده است که با محرک آزارنده (مانند شوک الکتریکی) مواجه می شوند و از ان راه گریزی نمی یابند. پس از این تجربه، زمانی که با محرک های نامطلوب دیگری، ولی گریزپذیر، مواجه می شوند، دست به فرار نمی زنند و رفتارهایی که بروز می دهند، به نظر می رسد شبیه به همان رفتارهای بیماران افسرده باشد.
براین اساس تغییر شرایط محیطی نیز ممکن است منجر به حذف رفتارهای نامطلوب شود. درمانهای رفتاری تلاش می کنند این کار را با ارائه تقویت هایی (پیامدهای مثبتی) که موجب تداوم رفتار می شوند، انجام دهند. رفتارهای نامطلوب در جریان درمان تغییر داده می شوند (به کمک روش های خاصی چون اصلاح رفتار، درمان اجتنابی، غرقه سازی با حساسیت زدایی نظام مند) و رفتارهای مناسب تر با تشویق تقویت می شوند. اهداف درمان، به کمک درمان جو تنظیم می شوند، از این رو، کنترل کاملاً در دستان درمانگر نیست. در مورد افسردگی، کاردرمانی مستلزم افزایش فراوانی رفتار اجتماعی و حصول اطمینان از این موضوع است که انها با پیامدهای خوشایند و مطلوب پیوند می یابند.
بنابر تحقیقات دقیق, ولو با بهره گرفتن از حیوانات، رویکرد رفتارگرا انواع درمان های سودمندی را ارائه می کند که چنانچه نشان داده شده، در مورد مداوای برخی بیماری ها مانند هراس ها سریع و کارسازند، اما از انجا که به جای کشف و از بین بردن ریشه ی مشکل، راه حل مقطعی ارائه می دهند، مورد انتقاد قرار گرفته اند. همچنین این مکتب در پاسخ به پرسش که چرا در صورت وجود تجارب محیطی یکسان، بعضی از مردم رفتارهای کژسازگارانه از خود بروز می دهند و برخی این کار را نمی کنند، دچار ضعف است.
الگوی شناختی
روان شناسان مانند بک (1963) رفتار نابهنجار را با الگوهای فکری تحریف شده پیوند می دهند که در نهایت به رفتار مختل می انجامد. این تحریفات می توانند شامل تفکر دومقوله ای ( هر چیز را یا سیاه یا سفید دیدن) و تعمیم افراطی (اتفاقی که یکبار رخ داده است، همیشه اتفاق خواهد افتاد) باشد. برای مثال افسردگی، ممکن است با دیدی منفی از خود، جهان و آینده (معروف به سه گانه ی شناختی ) ارتباط داده شود. چنین افرادی سوگیری هایشان را با عدم توجه به حوادثی که دیدگاه های منفی شان را حمایت نمی کند، حفظ می کنند. سایر اختلالات ممکن است پیامد فرایندهای یادگیری اجتماعی باشند که در ان رفتار دیگران مشاهده و آنگاه تقلید می شود (بندورا، 1969).
درمانگران شناختی نیز مانند رفتارگراها چندان که به تبدیل این شیوه های تفکر به شیوه هایی واقع گرایانه و سازگارانه اهمیت می دهند. پروای ریشه های این شیوه های تفکر را ندارند. هدف درمانگر شناختی شناسایی افکار تحریف شده و یافتن برنامه هایی است که آنها را حذف می کنند و با فرایندهای فکری و رفتارهای معقول تر و منطقی تری جایگزین می کنند.
درمان های مبتنی بر الگوی شناختی، شناسایی و دگرگون کردن الگوهای فکری مشکل آفرین را دربر می گیرند. ممکن است یک بیمار افسرده به نگهداری دفتر یادداشت برای شناسایی افکار خودکار منفی ای که به ذهنش خطور میکند، ترغیب شود. سپس می توان این افکار را با استدلال منطقی و تکالیف عملی به چالش گرفت. هنگامیکه احساس می شود می توان رفتارها را با مشاهده و تقلید عوض کرد، از بازی نقش نیز می توان بهره گرفت.
این رویکرد، رویکردی است عملی مبتنی بر نظریه هایی که ازطریق پژوهش بدست آمده اند. درمان های موثری برای درمان افسردگی و اختلال وحشت زدگی ، طراحی شده اند و به تازگی شواهدی دال بر تاثیر این درمان ها کنترل توهم بیماران اسکیزوفرنیک در دست است. همانگونه که رفتارگراها تصور می کنند، اختلال برای هر کسی می تواند اتفاق افتد. در این رویکرد نیز فرض می شود هرکسی توانایی و استعداد پرورش فرایندهای فکری کژسازگارانه را دارد. اما نظریه پردازان این رویکرد از توضیح اینکه چرا به نظر می رسد فقط افراد معینی دستخوش این بیماری ها می شوند، بازمانده اند. در مواردی همچون افسردگی، فرایندهای فکری ابراز شده، در حقیقت بسیار واقع گرایانه تر (براث مثال، افراد افسردگی، فرایندهای فکری ابراز شده، درحقیقت بسیار واقع گرایانه تر ( برای مثال افراد افسرده به هنگام ارزیابی خطرها دقت بیشتری نشان می دهند) از فرایندهای فکری افراد بهنجارند. بنابراین، مشکل است بتوان آنها را کژسازگارانه خواند.
الگوی ساختارگرای اجتماعی
از منظر این رویکرد، چیزی با عنوان عینیت وجود ندارد، در عوض دانش ما در مورد خود و جهان اطراف به طرزی ساده بر توافق اجتماعی استوار است. به عبارت دیگر، دانش ها در اجتماع شکل می گیرد. از انجا که نمی توانیم رشته ی پیوندمان را با فرهنگ و دوره ی تاریخی مان بگسلیم، نمی توانیم دیدی طرفانه از جهان داشته باشیم. این مسئله را می توان به حیطه ی اختلال روانی مرتبط ساخت و گفت آن چه نابهنجار تلقی می شود، می تواند تغییر یابد، یا اینکه خود اختلال روانی ممکن است در اجتماع مطابق با سوگیری اجتماعی و بالینی ایجاد شود. تفاوت های فرهنگی و تاریخی در وقوع اختلالات خاص را می توان به این نوع فرایند نسبت داد. با وجود جدیدبودن این الگو در ادراک بعضی از این تفاوت ها بسیار مفید بوده است.
الگوی انسان گرا/ وجودگرا
هسته اساسی این رویکرد، این است که افراد بسمت خودشکوفایی (بالفعل سازی استعدادهای بالقوه شان) برانگیخته می شوند. انها مختارند در مورد زندگی شان تصمیم بگیرند و مسئولیت انچه را انجام می دهند، بپذیرند. تصور می شود اختلال رونی زمانی ایجاد می شود که از این کار جلوگیری به عمل می آید، این مسئله می تواند با امتناع از پذیرش مسئولیت و با دیدی منفی نسبت به خود پیوند یابد (راجرز ، 1951). براین اساس، افسردگی می تواند پیامد بازداری میل به خودشکوفایی باشد یا پیامد عدم تناسب قابل توجه بین خود ادراک شده فرد و خود ایده آل او.
درمان های مبتنی بر این الگو بر درک تجارب هشیار فرد تاکید می کنند و تحلیل علمی و عینی را مناسب و بسنده تلقی نمی کنند. معروف ترین این درمان ها، درمان فردمحور است که هدفش فراهم آوردن شرایطی است که رشد شخصی را با اجتناب از قضاوت و رهنمود دادن، ترغیب می کند.
هدف درمان، کل نگری است و قصد دارد ارکان گوناگون رفتار را یکپارچه سازد تا شخص به موجودی یگانه برای زندگی اصیل تبدیل شود (و به آدمی خودانگیخته، دلسوز و واقع بین تبدیل می شود) این عقاید پایه جنبش با نفوذی را در مشاوره پی ریزی کرده که در درمان اختلالات ملایم تر مفید واقع شده است. از آنجا که انسان گراها بر نقش درمانگر به عنوان متخصص تکیه نمی کنند، با رشد گروه های خودیاری جامعه- محور در حوزه های بسیاری مرتبط می شوند. اما درجاییکه درمان جوها اختلالات شدیدی دارند و دارای قدرت بیان خوبی نیستند، این درمان ها کمتر مفید واقع شده اند. روی هم رفته این نظریه پردازان پژوهش های علمی چندانی برای ازمودن نظریاتشان ترتیب نداده اند.
رویکرد تکاملی
دراین رویکرد، تأکید روی قوه ی سازگاری رفتار است. نظریه ی تکاملی اظهار می دارد که گونه ها ازطریق فرایند انتخاب طبیعی تکامل یافته اند. از انجا که در بین افراد برای دست یافتن به منابع محدود موجود رقابت وجود دارد، ان دسته از افرادی که به خوبی با محیط سازگار می شوند، اقبال بیشتری برای زنده ماندن دارند و در عین حال ژن هایشان را نیز به نسل بعدی منتقل می کنند و از آنهایی که سازگاری خوبی ندارند، از بین خواهند رفت. ارتباط موجود بین این نظریه و بحث اختلالات روانی در اینجاست که اختلال روانی برای بقایش دربین جمعیت بشری نیازمند این است که به دلایلی سازگارانه باشد. افسردگی ممکن است رفتاری سازگارانه تلقی شود، برای مثال، هرگاه موجود با موقعیت هایی رویارو شود که در آن برنده شدن غیرممکن است. اضطراب زمانی می تواند سازگارانه قلمداد شود که ما در مواجهه با موقعیت های «مبارزه یا گریز» برای مثال در برابر حیوان خطرناکی قرار گرفته ایم. این حقیقت که امروزه اضطراب نمی تواند سازگاری حاصل کند، نمایانگر «پس افتادگی ژنوم» است که به وسیله ی آن، ژن هایی که دیگر سودمند نیستند، ایستادگی می کنند، زیرا به زمان بیشتری برای حذف شدن نیاز دارند.
این رویکرد ما را بر ان داشته که کارکردهای رفتار را در نظر داشته باشیم. با این حال، آشکارا در مورد رفتارهایی که فقط از راه ژنتیکی تعیین نمی شوند، کاربردپذیر نیست و کاربرد این الگو در درمان (مهندسی و مشاوره ی ژنتیکی) به لحاظ اخلاقی مورد شک و تردید است هم چنین آزمودن این عقاید ممکن نیست.
الگوی نظام های خانوادگی
در این دیدگاه بجای درنظر گرفتن بیمار مبتلا به اختلال روانی به عنوان یک فرد، کل خانواده ی وی را به عنوان یک نظام اجتماعی درنظر می گیرند. براین اساس موضع اختلال روانی نمی توان در فرد یافت، بلکه اختلال بیاننگر کژکنشی الگوهای تعاملی در خانواده به مثابه یک کل است (برای نمونه بیتسن و همکاران، 1956). نشانه های بیماری ممکن است به عنوان عامل انحراف و دور ساختن توجه از نواحی اصلی تعارض عمل کنند. برای مثال، بروز بی اشتهایی عصبی به خانواده هایی نسبت داده می شود که در انها افراد با یکدیگر بیش از حد در تعامل اند و از بروز آشکار تعارض ها جلوگیری می شود (مینوچین و همکاران، 1978).
خانواده درمانی های مبتنی بر چنین تبینی، بر الگوهای ارتباطی در خانواده متمرکز می شوند و از پس خوراند برای نشان دادن آنچه اتفاق می افتد، به اعضای خانواده استفاده می کنند. این می تواند با عقاید و ادراک های مشترک اعضای خانواده ارتباط داشته باشد.
این نوع درمان ها در مورد کودکان آشفته و درگیری ها و خشونت های زناشویی سودمند واقع شده است. مشکل نظریه پردازان در این مورد از اینجا ناشی می شود که چنین الگوهای تعاملی را به دشواری می توان در پژوهش های علمی به اثبات رسان بنابراین، بیشتر متکی بر قضاوت های بالینی است.
الگوی اجتماعی- فرهنگی
این رویکرد همان رویکرد نظام های خانوادگی در مقیاس وسیع تر است که بر آداب و رسوم فرهنگی و عوامل ا جتماعی مانند فقر برای تبیین اختلال روانی تاکید دارد.این رویکرد تفاوت های موجود در بروز برخی از اختلال ها در جوامع مختلف یا گروه های درون جامعه را (مانند طبقه ی اجتماعی و جنسیت) دلیل مستحکمی بر این مدعا می داند که شرایط اجتماعی می توانند به آسیب های خاص روانی منجر شوند. برای مثال، افسردگی در زنان شایع تر است. به ویژه در زنانی با چندین کودک خردسال که در شرایط نامساعد زندگی می کنند. بدین ترتیب افسردگی با انزوا، فقدان حمایت اجتماعی، کم بودن فرصت پیشرفت و احساس ضعف پیوند می یابد . مداخله به شکل کمک در جهت توانمند ساختن افراد، برای مثال در زمینه برپاکردن شبکه های حمایت کننده اجتماعی انها ظاهر می شود. احتمال دیگر، مداخله در سطح اجتماع یا در سطح سیاسی برای ایجاد تغییرات در شرایط اجتماعی است.
الگوی فمینیستی (برابری طلبی زنان)
این الگو اختلال روانی را (بیشتر در زنان) در نقش های جنسیتی که توسط جامعه به افراد تشخیص داده می شود، می داند. تمرکز اصلی این رویکرد، روی اختلالات خوردن است. برای نمونه، بی اشتهایی عصبی با ضعف زنان و نیاز به جذب بودن یا دست یافتن به قدرت از طریق رسیدگی افراطی به ظاهرشان پیوند داده شده است.روزه گرفتن در این دسته از افراد رضایت حاصل از کنترل حداقل یک جنبه زندگی را می دهد (بوسکیند- لودال و وایت ، 1978). دیدگاه مرتبط (اورباخ ، 1978) به این صورت است که انکار خویشتن یکی از اجزای جدایی ناپذیر نقش زنانه است. هنگامیکه این مسئله توسط یک زن پذیرفته می شود و او از بازشناختن نیازهای واقعی خود باز می ماند، می توان احتمال بروز بی اشتهایی عصبی را داد.
در این الگو نیز مداخله می تواند در مقیاس فرد یا جامعه صورت پذیرد. درمان فردی می تواند رهانیدن زن از بند محدودیت های نقش را که توسط جامعه بر وی اعمال شده، هدف خود قرار دهد. در سطح اجتماعی، هدف، ایجاد تغییر در خود نقش های جنسیتی است.
رویکرد التقاطی
در عمل هیچکدام از الگها نمی توانند پاسخ نهایی را برای اختلال روانی فراهم سازند. گروهی از روان شناسان بالینی ترجیح می دهند که رویکردی التقاطی اتخاذ کنند، یعنی استفاده از همه الگوها به نحوی مناسب. انها برای مثال چه بسا از الگوهای متفاوتی در مراحل مختلف درمان (تایرر و اشتاین برگ , 1987) بهره گیرند، برای مثال نخست به منظور کنترل مشکل توسط داروها می توانند از الگوی زیست شناختی، پس از ان از مداخلات مبتنی بر الگوهای اجتماعی- فرهنگی، رفتاری و خانوادگی بهره گیرند. لگوی زیستی- روانی- اجتماعی ، نماینده خوبی از این نظریه هاست. یکی از نمونه های این رویکرد، الگوی آسیب پذیری ارثی- تیندگی است که بر آسیب پذیری ژنتیکی و در عین حال فشار محیطی در ایجاد اختلال تأکید می ورزند.
اعتقاد صرف به یک رویکرد می تواند بسیار محدودکننده باشد، بویژه به این دلیل که بیماری های روانی ممکن است پیامد یک زنجیره سببی باشند. برای نمونه، ممکن است استرس علت بی واسطه ی یک اختلال باشد، اما این مسئله ممکن است فقط برای افرادی مشکل آفرین باشد که سوگیری های شناختی پیدا کرده اند که خود این سوگیری ها می تواند معلول نابهنجاری هایی در مغز باشند. این موضوع در مورد درمان مبنی بر «الگوی عالم- عامل» که بر یگانگی بیمار تاکید دارد، اهمیت بیشتری پیدا می کند. بنابراین، ملاحظه دقیق هر بیمار حین فرایند ارزیابی یابد به انتخاب درمانی بیانجامد که مناسب حال وی باشد، سپس می توان کارایی درمان انتخابی را ارزیابی و تغییرات لازم را براساس تحیل علمی ایجاد کرد. اما گاه متخصصان بالینی ممکن است اولویت هایی داشته باشند که بر دیدگاه هایشان در مورد درمان جو حکم فرما شود و مسیر انتخاب درمان خاص را تحت تاثیر قرار دهد. بنابراین، اگاهی از دیدگاه های مختلف اهمیت دارد.
دیدگاه زیست شناختی
1. تأکید دیدگاه زیست شناختی بر این است که آشفتگی های بدنی علت رفتار پریشان است. بی نظمی های در ژنها ممکن است سبب ساز بعضی رفتارهای غیرانطباقی باشند. ازطریق ماده ای بنام DNA ممکن است آمادگی داشتن ویژگی ها یا بیماری معینبه ارث برسد. تحقیق درباره وراثت در آدمیان از پیشینه های خانوادگی و مطالعه دوقلوها بهره می گیرند.
2. دیگر تعیین کننده ی زیست شناختی رفتار، مغز و دستگاه عصبی است. آشفتگی در بخش های معینی از مغز می تواند به عیوب رفتاری معینی منجر شود. محققان برق نگاره های مغز را برای تحلیل الگوهای امواج مغز که مشخص حالات رفتاری مختلف هستند بکار می برد. تحقیق روی دستگاه پاداش دهنده ی مغز، خصوصاً موادی موسوم به اندروفین، ممکن است به شناخت بهتر اعتیاد دارویی منجر شود.
3. دستگاه غدد درونریز که از غدد متعدد تشکیل می شود، ازطری ترشح هورمون ها بر پاسخ های بدن تاثیر می گذارد. غده هیپوفیز و قشر آدرنال در انطباق زیست شناختی و روانشناختی با فشار روانی نقش هایی ایفا می کنند.
4. ایمنی شناسی روانی رویدادهای شناختی و ایمن شناختی را بهم پیوند می دهد. داغدیدگی و دیگر تنش زاها غالباً بیماری بدنبال دارند که احتمالاً معلول تغییری در دستگاه ایمنی است. داروشناسی روانی ، علم مطالعه ی اثرات داروها بر رفتار است.
دیدگاه روان پویشی
1. دیدگاه روان پویشی براین عقیده متکی است که افکار و هیجانات علل مهم رفتارند. متخصصان بالینی باید افکار و هیجانات ناآشکار و غیرقابل مشاهده را از رفتارهای آشکار استنباط نمایند.
2. براساس روش روانکاوی فروید، مهم آن است که به بیماران کمک شود تا به لحاظ هیجانی به خاطرات نهفته که فراموش شده اند دوباره دست پیا کنند.
3. نظریه جبرگرایانه روانی فروید بر آن است که همه رفتارها معلول وقایع روانی پیشین هستند، که ممکن است هشیار (که به اگاهی آمدن آنها مشکل است) باشند. سطح آگاهی از وقایع روانی را میزان تعارض درون روانی حول و حوش این وقایع تعیین می کند.
4. طی پنج سال اول زندگی، زیست مایه بر نواحی شهوانی خاصی متمرکز می شود که به مراحل روانی- جسمی دهانی، معقدی، و آلتی منجر می گردد، که سرانجام به مرحله جنسی بلوغ یافته ختم می شود. ممکن است تعارضات حل نشده باعث شود فرد در یک مرحله تثبیت شود یا باقی بماند یا به مراحل قبل برگشت کند.
5. فروید معتقد بود که دنیای روان به سه ساختار تقسیم می شود: نهاد لذت طلب؛ خود که از خطر اجتناب کرده یا با آن مقابله می کند؛ و فراخود، که بیانگر مجموعه قوانین اخلاقی جامعه است. طی نوباوگی، اندیشیدن در فرایند نخستین حاکم است که با اصل لذت و تمایل به کامرواسازی فوری مشخص می گردد. سپس، اندیشیدن در فرایند ثانوی بارز شده و کامروایی نیازها می تواند به تعویق افتد. اندیشیدن در فرایند نخستین تا حدی در بزرگسالان هم به چشم می خورد.
6.اضطراب پاسخ به خطری است ادراک شده که از قابلیت جاندار برای رویارویی با آن فراتر رود. از آنجاییکه اضطراب به هنگام انتظار خطر واقع می شود، می تواند کارکرد حفاظتی داشته باشد.
7. «خود» مکانیسم های دفاعی را برای ناهشیار گذاردن تعارض وارد عمل می کند. مهمترین این مکانیسم ها واپس رانی است، که اضطراب را از راه دور نگهداشتن افکار و تکانه ها از هشیاری کاهش می دهد.
8. در روانکاوی بالینی، ازطریق فنونی مثل تداعی آزاد و تحلیل رویاها، خیالبافی ها و خاطرات، علل رفتار غیر انطباقی در تجارب دوران اولیه کودکی جستجو می شود.
9. نوفروید گرایان و از آنجمله یونگ، آدلر، و اخیراً اریکسون، در بعضی از عقاید فروید تجدیدنظر کرده و دیدگاه روان پویشی را وسعت بخشیده اند. البته، مشکل ارزشیابی علمی نظریه روان پویشی همچنان پابرجا است.
دیدگاه یادگیری
1. طبق دیدگاه یادگیری، رفتار پاسخی است به محرک های محیط. تقویت کننده های مثبت احتمال پاسخ های خاصی را با پاداش دادن به آنها افزایش می دهند؛ تقویت کننده های منفی چیز نامطلوبی را حذف می کنند؛ تنبیه پی آمدن ناخوشایند برای پاسخ غلط ارائه می دهد، خاموشی رفتار از راه حذف تقویت کننده ها تضعیف می کند.
2. در شرطی سازی کلاسیک، پاسخی که بطور خودکار به محرک معینی داده می شود ازطریق مجاورت به محرک جدید انتقال مییابد. در آزمایش پاولف راجع به ترشح بزاق سگها نور محرک شرطی است، ترشح بزاق در برابر غذا یعنی (محرک غیرشرطی) پاسخ غیرشرطی، و سرانجام ترشح بزاق در پاسخ به نور به تنهایی پاسخ شرطی شده است. بعضی رفتارهای غیرانطباقی را می توان در قالب اصطلاحات شرطی سازی کلاسیک تبیین نمود.
3. در شرطی کردن عامل، پاسخ باید مقدم بر تقویت باشد، جاندار روی محیط عمل کرده و اثری بجای می گذارد. بی. اف. اسکینر با بهره گرفتن از شرطی کردن عامل، موشهای آزمایشگاهی را آموزش داد تا جهت دریافت غذا اهرمی را فشار دهند. شکل دهی رفتار عبارت است از تقویت رفتارهای مشابه تر به پاسخ موردنظر.
4. ازطریق سرمشق گیری یعنی مشاهده اینکه مردم کارها را چطور انجام می دهند؛ و ایفای نقش یعنی تمرین رفتار مشاهده شده نیز یادگیری صورت می گیرد. سرمشق ها ممکن است اثرات مطلوب یا نامطلوبی بر اضطراب و ترس، رشد شخصی، و عزت نفس داشته باشد.
5. رفتارگراهای افراطی مثل بی. اف. اسکینر معتقدند که بر همه ی رفتارها می توان از راه دستکاری محیط تاثیر گذاشت. نظریه پردازان یادگیری اجتماعی معتقدند که عوامل شناختی نیز بر رفتار تأثیر دارند.
دیدگاه شناختی
1. تمرکز دید گاه شناختی بر شیوه های کسب اطلاع و تفسیر اطلاعات در راه حل مشکل است. از این نقطه نظر، زندگی روانی از طرحواره ها تشکیل می شودکه شامل اطلاعاتی است که افراد به منظور انتخاب شیوه های حل مسئله یا دستیابی به هدف پردازش می کنند. طرحواره ی خود، شامل اطلاعات مربوطه شخصی و همینطور هیجاناتی است که می توانند ادراکات واقعیت را تحریف کنند.
2. جان دالر و نیل میلر عناصر دیدگاه های روان پویشی، یادگیری و شناختی را تلفیق کردند. آنها رفتار غیرانطباقی را محصول مشترک تجارب نامطلوب زندگی و تفکر غیرانطباقی می دانند.
3. جرج کلی معتقد بود که واکنشهای هیجانی بر سازه های شخصی استوارند؛ به این معنی که هرکس از راه مقوله بندی مردم و وقایع، دیدگاهی از دنیا می سازد. او نقش رواندرمانی را جایگزین کردن سازه های مفیدتر بجای سازه های غیرانطباقی درنظر گرفت.
4. جولیان راتر، نظریه پرداز یادگیری اجتماعی معتقد است ناسازگاری برخاسته از چگونگی روابط با دیگران است و رفتار تحت تاثیر انتظاری است که شخص از رویدادها دارد. مردم می کوشند از خودشان در برابر نارسایی های محتمل دفاع کنند.
5. آلبرت بندورا معتقد است مردم می توانند با پیش بینی پیامدهای رفتارشان مشکلات را بطور نمادین حل کنند. او بیشتر بر خودنظم بخشی به کمک تقویت درونی تکیه کرده است تا از راه تقویت بیرونی.
6. چند روش درمان شناختی می شناسیم. در درمان عقلانی- عاطفی آلبرت الیس، به افراد کمک می شود تا در نظام های اعتقادی خود تردید و آنها را اصلاح کنند. جرج کلی درمان نقش ثابت را پایه گذاشت که طی آن افراد طرق جدید رفتارکردن را کشف می کنند. آرون بک، که بر افسردگی و اضطراب تمرکز داشته است معتقد است درمانگران می توانند مردم را در بازسازی افکار در راه مقابله بهتر با فشار روانی یاری نمایند.
دیدگاه انسان گرایی- هستی گرایی
1. دیدگاه انسان گرایی- هستی گرایی بر خود آزمایی و میل به آزادی تمرکز دارد. از دیدگاه انسانگرایی در آدمی نیرویی متوجه خودشکوفایی، یا «تحقق بخشیدن به هرآنچه می توانید باشید» وجود دارد. نظریه پردازان هستی گرا بر خودمختاری تاکید دارند.
2. ابراهام مازلو سلسله مراتب پنج طبقه ای از نیازها- فیزیولوژیک، امنیت، مورد محبت بودن و دوست داشتن، عزت نفس و خودشکوفایی را مطرح نمود. برای مطرح شدن نیازهای طبقات بالاتر ابتدا می بایست نیازهای پائین تر تامین گردند. مازلو روانرنجوران را افرادی می دید که نیازهای سطوح پائین تر، خصوصاً نیازهای مربوط به تعلق داشتن و عزت نفس آنها کامروا نشده است و بنابراین از جستجوی خودشکوفایی باز مانده اند.
3. طبق نظر کارل راجرز، سازگاری شخصی بستگی به خودانگاره فرد دارد. درمانگران می توانند به ناسازگارها کمک کنند تا خودشان را آنچنان که هستند بپذیرند.
4. هستی گراها معتقدند مردم آزادند که یا بخردانه عمل کنند و اهدافشان را تحقق بخشند، و یا نابخردانه عمل کنند و به دیگران اجازه دهند اهداف آنها را تعیین کنند. عوامل درونی یا محیطی ممکن است استعداد آنها را برای کامروایی یا محدود کنند و یا وسعت بخشند. رولومی معتقد است اضطراب که به هنگام روبرویی شخص با انتخاب مهمی حاصل می شود، یا به نضج شخصی می انجامد یا به احساس گناه. درمانگران می توانند به افراد کمک نمایند تا انتخاب های سازنده ای بعمل آورند.
دیدگاه اجتماعی
1. روانشناسان اجتماعی انطباق ناصحیح را نتیجه ی نقص نظام های حمایت اجتماعی می بینند. این نظامها می توانند ازطریق اقدامات پیشگیرانه مانند برنامه های خاص در جامعه این قبیل مشکلات را کاهش دهند. روانشناسان اجتماعی احتمالاً از نظریه های علیت اجتماعی جانبداری می کنند . نظریه هایی که ادعا می کنند وضعیت اقتصادی- اجتماعی پائین و شرایط زندگی فقیرانه باعث فشار روانی شده و به نقص اجتماعی و روانشناختی منجر می گردند؛ ازسوی دیگر نظریه انتخاب اجتماعی می گوید که رفتار غیرانطباقی می تواند به سیر نزولی اجتماعی نیز منجر گردد.
2. رفتار را گروه اجتماعی فرد و نقش هایی که او در آن گروه ایفا می کند شکل می دهد. برچسب زدن، یا طبقه بندی افراد براساس کلیات نیز بر رفتار تاثیر می گذارد.
ارزش رویکرد تعاملی
رویکرد تعاملی از همه ی شش دیدگاه موردبحث این فصل بهره می گیرد. هرکسی همه روزه با موقعیت های گوناگونی روبرو است. رفتار حاصله به بافت آسیب پذیری ها و نیرومندی ها، شیوه های مقابله، و ویژگی های محیط فرد بستگی دارد.
دیدگاه روان پویشی
نوعی گرایش نظری است که بر عوامل تعیین کننده ناهشیار رفتار تاکید می کند و از رویکرد روان کاوی فروید بدست آمده است. اصطلاح پویش های روانی برای توصیف تعامل بین نهاد، خود، فراخود استفاده می شود. به عقیده ی نظریه پردازان روان پویشی، افراد برای دور نگهداشتن افکار، غرایز، و احساس های غیرقابل قبول از آگاهی هشیار، از مکانیسم های دفاعی استفاده می کنند. فروید معتقد بود که یک زنجیره ی طبیعی رشد وجود دارد که یک رشته مراحل روانی- جنسی را شامل می شود، بطوریکه هر مرحله بر ناحیه ی شهوتزای بدن متمرکز است، دهانی، معقدی، آلتی و تناسلی. نظریه پردازان پس از فروید، نظیر یونگ، آدلر، هورنای، اریکسون از نظریه ی فروید جدا شدند و اعلام کردند که فروید بر تکانه های جنسی و پرخاشگیری زیادی تاکید کرده است. نظریه پردازان روابط شی مانند کلین، وینی کارت، کوهات و ماهلر اظهار داشتند که روابط میان فردی محور شخصیت است. آنها معتقدند که که ذهن ناهشیار تصورات والدین کودک در روابط میان فردی محور شخصیت است. آنها معتقدند که ذهن ناهشیار تصورات والدین کودک در روابط کودک با والدین را در بردارد. درمان در چارچوب دیدگاه روان پویشی، فنونی نظیر تداعی آزاد، تحلیل رویا، تحلیل انتقال، و تحلیل مقاومت را شامل می شود. در مورد اصول و فنون دیدگاه روان پویشی مجادله ی زیادی وجود دارد؛ قسمت اعظم این مجادله بر این واقعیت تمرکز دارد که مفاهیم روان پویشی را به سختی می توان مورد بررسی و اندازه گیری قرار داد و برخی عقاید فروید ارتباطی با جامعه ی امروزی ندارد. رویکردهای جدیدتر، براساس نظریه ی روابط شی، برای آگاهی یافتن از نحوه ای که بزرگسالان با افراد مهم در زندگی شان رابطه برقرار می کنند، مفهوم سبک دلبستگی کودک را اختیار کرده اند.
دیدگاه انسان گرا این عقیده است که انگیزش انسان بر پایه ی گرایش فطری به تلاش برای به کمال رساندن خود و کسب معنی در زندگی استوار است، عقایدی که از روانشناسی وجودی سرچشمه گرفته اند. نظریه فردمدار کارل راجرز بر بی نظیر بودن هر فرد، اهمیت امکان دادن به هر فرد برای تحقق بخشیدن به حداکثر توانش، و نیاز فرد به روبرو شدن صادقانه با واقعیت تجربیاتش در زندگی تمرکز دارد. نظریه خودشکوفایی مزلو بر حداکثر تحقق بخشیدن به استعداد فرد برای رشد روانی تاکید دارد. راجرز در درمان درمانجومدار، توصیه کرد که درمانگران درمانجویان را باتوجه مثبت نامشروط و همدلی درمان کنند و در عین حال، الگویی از صداقت و میل به خود برملاسازی برای آنها فراهم آورند.
نظریه پردازان در محدوده ی دیدگاه اجتماعی- فرهنگی، بر نحوه ای که افراد تحت تاثیر دیگران، نهادهای اجتماعی، و نیروهای اجتماعی قرار دارند، تاکید می کنند. طرفداران دیدگاه خانواده، فرد را بصورت جزء جدانشدنی الگوی تعامل ها و روابطی که در خانواده وجود دارد درنظر می گیرند. چهار رویکرد اصلی عبارتند از: بین نسلی، ساختاری، راهبردی، و تجزیه ای. اختلال روانی می تواند درنتیجه ی تبعیض مرتبط با خصوصیاتی چون جنسیت، نژاد، یا سن یا فشارهای مرتبط با ناملایمات اقتصادی نیز ایجاد شود. درمان های دیدگاه اجتماعی- فرهنگی توسط ماهیت گروه درگیر تعیین می شوند. در خانواده درمانی، اعضای خانواده ترغیب می شوند روش های جدید برقراری رابطه با یکدیگر و فکر کردن به مشکلاتشان را امتحان کنند.در گروه درمانی افراد سرگذشت ها و تجربیاتشان را با افراد دیگری که مشابه آنها هستند، درمیان می گذارند.
طبق دیدگاه رفتاری، علت نابهنجاری تجربیات یادگیری غلط است؛ طبق دیدگاه شناختی- رفتاری (گاهی شناختی نامیده می شود)، علت نابهنجاری فرایندهای فکر ناسازگارانه است. رفتارگرایان معتقدند که خیلی از واکنش های هیجانی ازطریق شرطی سازی کلاسیک اکتساب می شوند. شرطی سازی کنشگر، با تاکید اسکینر بر تقویت، یادگیری رفتارهایی را شامل می شود که خودکار نیستند. فرایند اکتساب پاسخ های جدید با مشاهده کردن رفتار دیگران و تقلیدکردن آن، سرمشق گیری نامیده می شود که نظریه پردازان یادگیری اجتماعی آنرا مورد بررسی قرار داده اند. نظریه های شناختی بک و الیس بر شیوه های آشفته ی تفکر تاکید دارند. در مداخله های مبتنی بر نظریه ی رفتاری، متخصصان بالینی بر رفتارهای قابل مشاهده تاکید می کنند، درحالیکه طرفداران دیدگاه شناختی برای تغییردادن الگوی تفکر ناسازگارانه با درمانجویان کار می کنند.
طرفداران دیدگاه زیستی، اختلال در هیجان ها، رفتار، و فرایندهای شناختی را به علت نابهنجاری هایی در عملکرد بدن، مانند مغز و سیستم عصبی یا سیستم درون ریز می دانند. ساخت ژنتیکی فرد می تواند در تعیین برخی از اختلال ها نقش مهمی داشته باشد. درمانهای مبتنی بر مدل زیستی، دامنه ای از درمان های تنی را در بردارند که رایج ترین آنها دارودرمانی است. مداخله های تنی افراطی تر، جراحی روانی و درمان با تشنج برقی را شامل می شوند. پسخوراند زیستی، نوعی مداخله ی تنی است که طی آن درمانجویان یاد می گیرند انواع واکنش های جسمانی همراه با استرس راکنترل کنند.
این روزها اغلب متخصصان بالینی رویکرد یکپارچه نگر دارند، به این صورت که بجای طرفداری از یک مدل، جنبه هایی از مدلهای گوناگون را انتخاب می کنند. سه روشی که متخصصان بالینی مدلهای گوناگون را ادغام می کنند عبارتند از: التقاط گرایی فنی، ادغام نظری و روش عوامل مشترک.

مطلب مرتبط :   -فایل تمام متن

4- راهنمای تشخیص و طبقه بندی
راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM)
DSM، نظام چندمحوری است، به این معنی که هر فرد مبتلا به اختلال روانی را می توان براساس پنج محور کارکردی مختلف که هرکدام نماینده ی جوانب گوناگونی از زندگی شخص اند، بررسی کرد. همانطور که پیشتر گفته شد محورهای یک و دو نماینده ی نشانگان بالینی اند. محور سوم عوارض پزشکی عمومی را پوشش می دهد که ممکن است رفتار فرد را تحت تاثیر قرار دهند. محور چهارم مشکلات روان شناختی و محیطی مانند رویدادهای ناخوشایند زندگی را پوشش می دهد. محور پنجم، ارزیابی عمومی از کارکرد روانی، اجتماعی و شغلی فرد است. در اینجا به ترتیب برهریک از این موارد نظر می افکنیم، اما توجه داشته باشید که فقط سه مورد اول برای تشخیص اجباری است. هرچند با درنظر گرفتن همه ی محورها در جریان ارزیابی بالینی احتمال خطا کمتر خواهد شد.آشکار است که نمی توان همیشه ارتباط نزدیکی بین کارکرد عمومی (محور پنجم) و نشانه های بیماری برقرار ساخت. برای نمونه، اضطراب بسته به طبیعت شغل فرد ممکن است به کارآمدی شغلی شخص آسیب برساند یا نرساند.
محورهای اول و دوم گروه های عمده عوارض بالینی را دربر می گیرند. فهرستی از این موارد را می توان به ترتیب در جدول های 2-1 و 2-2 مشاهده کرد. محور اول نشانگان حاد و محور دوم شرایط مزمن تر را زیر پوشش قرار می دهد که می توانند علت صالی نشانگان محور اول باشند یا جداگانه بروز یابند. این امکان وجود دارد که فرد از هر دو محور بصورت همزمان اختلالی را داشته باشد. برای مثال اختلالات خوردن و عقب ماندگی ذهنی می توانند جداگانه یا با هم بروز یابند. محور دوم به دو مقوله تقسیم می شود: اختلالات شخصیتی و عقب ماندگی ذهنی . هر دو مشکلات مزمنی اند که ممکن است علت اصلی نشانگان محور اول باشند. اختلالات شخصیتی، شیوه های درازمدت، انعطاف ناپذیر و کژسازگارانه ای از رفتارند که موجب ایجاد تنیدگی و آسیب رسیدن به کنش وری فرد می شوند. انواع اختلالات شخصیت شناسایی شده در جدول 2-2 فهرست شده اند.
عقب ماندگی ذهنی با کارکرد هوشی کمتر از حد متوسط تا 18 سالگی و نقایص مرتبط با آن در کنش وری ها مرتبط است. عقب ماندگی به چهار دسته تقسیم می شود؛ شایع ترین نوع آن عقب ماندگی خفیف است که بطور معمول پیامد فقدان تحریک در دوران اولیه زندگی یا نامناسب بودن روابط کودک که در آن دوران است. عقب ماندگی های متوسط ، شدید و عمیق بطور کلی ریشه زیست شناختی دارند. این عقب ماندگی ها شامل نشانگان داون (که پیامد نابهنجاری کروموزومی است)، نشانگان الکل جنینی (که پیامد مصرف الکل توسط مادر است)، کرتینیسم (که پیامد کژکاری غدد درون ریز است) و اختلالاتی ناشی از آسیب مغزی یا بیماری در کودکی اند.
DSM جزئیاتی در مورد شیوع و ملاک های تشخیصی هریک از نشانگان یا شرایط شناسایی شده روی محورهای پیش گفته را ارائه می دهد. همچنین برای بعضی از آنها، اطلاعاتی در مورد تفاوت های فرهنگی موجود، ریشه شناسی و درمان ارائه می کند. در بخش بعد نگاهی دقیق به برخی از مقوله های دو محور اول می افکنیم.
هدف محور سوم این است که توجه متخصص بالینی را بسمت پیامدهای رفتاری احتمالی بعضی از عوارض جسمی جلب کند. یک اختلال به ظاهر روانی ممکن است علتی پزشکی داشته باشد و به درمان جسمانی بهتر پاسخ گوید. برای مثال نقایص هورمونی می تواند موجب عقب ماندگی ذهنی شود. مشکلات مرتبط با دوران بارداری یا تغییرات هورمونی می تواند به اضطراب یا اختلال افسردگی منجر شود. در چنین مواردی، درمان فیزیکی می تواند بسیار مناسب تر باشد تا درمان های دیگر.
جدول 2-1 DSM IV- نشانگان بالینی محور اول
اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روان پریشی (با نشانه هایی مانند اختلال در فکر، هیجان، ادراک، عدم تماس با واقعیت، هذیان و توهم)
اختلالات خلقی (افسردگی عمده ، اختلال شیدایی و دو قطبی )
اختلالات اضطرابی (ترس های افراطی، هراس ها ، اختلال وسواس بی اختیاری، حمله های وحشت زدگی، اختلال تنیدگی پس ضربه ای ، اختلال اضطراب فراگیر )
اختلالات افتراقی (تغییراتی در هشیاری بهنجار مانند یادزدودگی ، و اختلال شخصیت چندگانه )
اختلالات سوء مصرف مواد روان گردان (مشکلات مربوط به مصرف الکل، نیکوتین و سایر داروهای روان گردان )
اختلالات خوردن (نگرانی افراطی در مورد وزن بدن و ناتوانی در مدیریت وضع خورد و خوراک، برای مثال در گرسنگی دادن به خویشتن (بی اشتهایی عصبی) و افراط در خوردن و بالا آوردن هرآنچه خورده شده (پرخوری)).
اختلالات جسمی شکل (نگرانی افراطی در مورد سلامت و بروز بیماری هایی مانند فلج که هیچ علت جسمانی برای آن نمی توان یافت.)
اختلالات ساختگی (ادعای بیماری بودن که منجر به مددجویی افراطی می شود، برای مثال در نشانگان مونچاوزن )
اختلالات جنسی و هویت جنسی (مشکلات هویتی مانند نارضایتی از جنسیت و مشکلات انگیختگی مانند ناتوانی جنسی در مرد، یادگار پرستی (فتیشیسم و تماشاگری جنسی )
اختلالات خواب (بی خوابی ، حمله خواب ، خوابگردی )
روان آشفتگی ، زوال عقل ، سایر اختلالات شناختی (ناشی از پیرشدن، مسمومیت و بیماری مغزی، مانند بیماری آلزایمر)
اختلالات ناباوگی ، کودکی و نوجوانی (در خودماندگی (اوتیسم) ) اختلال فزون کاری- کاستی توجه با ADHD و اختلالات یادگیری)
اختلالات کنترل تکانه (جنون آتش افروزی ، قمار بازی و جنون دزدی )
اختلالات سازگاری (اضطراب و افسردگی افراطی ناشی از فشارهای زندگی مانند داغدیدگی)
اختلال شخصیت جامعه ستیز (بی تفاوتی در برابر احساسات دیگران، رفتار خلاف قانون، فقدان کنترل برخورد و بی مسئولیتی)
شخصیت وسواسی (پایبندی افراطی به قوانین و جزئیات، کوشش برای کمال رسیدن، فقدان پاسخ های هیجانی)
شخصیت پارانوئید (خودبزرگ ببین، مشکوک به دیگران، حساس به انتقادهای دیگران)
شخصیت اسکیزوئید (منزوی، در خود فرورفته، مهارت اجتماعی ضعیف، ابراز هیجانی بسیار محدود)
شخصیت نمایشی (اجتماعی، اما خودمحور، عدم صداقت، سطحی، بانمایشگرهای هیجانی بسیار)
شخصیت خودشیفته (خودبزرگ بین، توجه طلب، خودنما، خیالبافی در مورد موفقیت و قدرت)
شخصیت وابسته (فقدان اعتماد به نفس، ناتوانی در فائق آمدن بر مشکلات روزمره، ناتوانی در مسئولیت پذیری)

شرایط ذکر شده روی محور سوم عبارتند از بیماری های عفونی وانگلی، اختلال در غدد درون ریز، اختلال در تغذیه، اختلال در سوخت و ساز و اختلالات سیستم ایمنی؛ اختلال در خون و گردش آن، سیستم تنفسی، گوارشی، عصبی، ادراری و تناسلی، پوستی و ماهیچه ای- استخوانی؛ مشکلات دوره ی بارداری و قبل از زایمان مصدومیت و مسمومیت.
محور چهارم اجباری نیست؛ بدین معنی که ضروری نیست متخصص بالینی از این محور به عنوان بخشی از فرایند تشخیص تشخیص بهره گیرد، اما بهره گیری از آن سودمند است. زیرا توجه را به سایر جوانب کارکردی که ممکن است به بروز مشکلات فرد کمک کرده باشد یا می تواند پیامدم شکلات رفتاریشان باشد، جلب می کند. دانستن این مسائل چه بسا گاه در مسیر درمان به درمانگر کمک می کند. تاکید بر رویکرد جامع و کل نگر در درمان است؛ رویکردی که دیدگاه انسان گرایانه بر آن صحه می گذارد که در فصل اول بدان اشاره شد. بطور کلی، متخصصان بالینی تشویق می شوند تا فقط به مشکلاتی بپردازند که در طول سال گذشته سر برآورده اند، این درحالی است که مواردی مانند اختلال تنیدگی پس ضربه ای، نیازمند توجه و نگرش طولانی تری است. موضوع هایی که برای ملاحظه در محور چهارم DSM مطرح شده اند، به همراه مثال هایی در جدو 2-3 ارائه شده اند.

جدول 2-3 محور چهارم DSM IV: مشکلات روانشناختی و محیطی
نوع مشکل مثال ها
گروه حمایتی اولیه مرگ یا عدم سلامتی اعضای خانواده، رقابت همشیره ها، سوء استفاده جنسی یا فیزیکی، طلاق، ازدواج مجدد، یا جدایی
محیط اجتماعی نبودحمایت اجتماعی، ازدست دادن دوستی ها، تبعیض، بازنشستگی یا تغییرات دیگر
آموزشی بی سوادی، مشکلات تحصیلی، درگیری در مدرسه
شغلی استرس در محیط کار، ناخشنودی یا ناهماهنگی با محیط کار، بیکاری با یا تهدید از دست دادن شغل
مسکن بی خانمانی، مسکن نامناسب، درگیری با همسایه ها
اقتصادی فقر، کمبود امکانات رفاهی
مراقبت بهداشتی نامناسب بودن خدمات یا نبود بیمه، نبود امکانات جابجایی در سطح شهر
قانونی بازداشت یا زندانی بودن، قربانی جنایت بودن یا دادخواهی کردن

محور پنجم عبارت است از ارزیابی عمومی کارکرد روان شناختی، اجتماعی و شغلی (مقیاس GAF) این محور مقیاسی 100 درجه ای از کنش وری به نحو احسن، تا ناتوانی در کنش وری را برای همه ی حوزه های یادشده فراهم می سازد. این محور نواقص محیطی و فیزیکی را شامل نمی شود. خلاصه ای از درجه بندی های این محور در جدول 2-4 نشان داده شده است. برای ارزیابی کارکرد اجتماعی و شغلی (SOFAS) و کارکرد ارتباطی (GARF) نیز مقیاس های منفرد وجود دارد. ملاک های قانونی و نیز بسیاری از ملاک های تشخیصی DSM ممکن است نیازمند ارزیابی این حوزه ها باشند. در عین حال که برخی از افراد دچار مشکلات شدید می توانند کنش وری مطلوبی داشته باشند، گروهی دیگر با مشکلات کم و بیش ملایم تر چه بسا بطور کامل ناتوان باشند.

جدول 2-4 مقیاس ارزیابی عمومی کنش وری DSM IV
شرح چگونگی کنش وری نوار ارزیابی
توانایی انجام گستره ی وسیعی از فعالیت ها 91-100
در کلیه ی حوزه ها خوب، به طور کلی راضی از زندگی، حداقل نشانه های اختلال، فقط مشکلات روزمره 81-90
نشانه های موقتی در پاسخ به استرس، فقط اختلال جزئی در کنش وری 71-80
نشانه های خفیف (مثل بی خوابی) یا دشواری هایی در کنش وری، اما قادر به حفظ روابط شخصی 61-70
نشانه های متوسط (برای مثال حملات وحشت زدگی) یا دشواری در کنش وری (برای مثال اختلاف با دیگران) 51-60
نشانه های جدی اختلالات (مثل خودکشی، ناتوانی در حفظ شغل) 41-50
اختلال عمده در چندین موزه یا اختلال در روابط 31-40
اختلال جدی در تعامل برقرار کردن با دیگران یا وجود هذیان یا ناتوانی در کنش وری در بیشتر حوزه ها (برای مثال فاقد کار، خانه یا دوست) 21-30
خطر صدمه زدن به خود و دیگران، قصور گاه و بی گاه در رعایت بهداشت شخصی، اختلال شدیدی در تعامل با دیگران (برای مثال قادر به صحبت نبودن) 11-20
خطر صدمه ی شدید به خود و دیگران (خودکشی یا خشونت) یا عدم رعایت بهداشت شخصی بطور کلی 1-10

پس از بهره گیری از تمام مقیاس ها برای ارزیابی فرد، متخصص بالینی ممکن است به تشخیص زیر دست یابد:
محور اول: اختلال اضطراب فراگیر
محور دوم: اختلال شخصیت وابسته
محور سوم: HIV مثبت
محور چهارم: مشکل مرتبط با شغل (از دست دادن شغل)
محور پنجم: 35 = ارزیابی عمومی کنش وری.
این مورد کم و بیش ساده ای است، بسیاری از افراد، بیشتر از یک مشکل قابل شناسایی دارند. برای مثال، ممکن است یک اختلال جسمانی شکل و یک اختلال اضطراب باهم وجود داشته باشد.
رویکرد طبقه بندی
در مدل پزشکی این فرض وجود دارد که بیماری ها در طبقات مجزا جای می گیرند. برای مثال، ذات الریه بیماری ای است که در طبقه ی بیماری های دستگاه تنفسی جای می گیرد. DSM-IV-TR که براساس مدل پزشکی قرار دارد از این راهبرد اقتباس کرده است. بنابراین، اختلال هایی که خلق را شامل می شوند، در طبقه اختلال های خُلقی، آنهایی که اضطراب را شامل می شوند در طبقه ی اختلال های اضطرابی و از این قبیل جای می گیرند. با این حال مولفان DSM-IV-TR برای اولین بار اعتراف کرده اند که رویکرد طبقه بندی نقطه ضعف هایی دارد. از یک سو، اختلال های روانی را نمی توان به دقت از یکدیگر یا از عملکرد طبیعی متمایز کرد. برای مثال، مرز جداکننده بین خُلق غمگین و افسردگی قابل تشخیص کجاست؟ از سوی دیگر، تعدادی از اختلال ها به طور اساسی با یکدیگر ارتباط دارند. برای مثال در حالت افسردگی تهییجی، فرد هم از اضطراب و هم از خُلق غمزده رنج می برد.
مشکل مرزبندی دقیق بین اختلال های روانی، نیروی کار DSM-IV را ترغیب کرد تا به جای مدل طبقه بندی از مدل دو بعدی استفاده کند. در مدل دوبعدی افراد را طبق درجه ای که ویژگی های اساسی را تجربه می کنند، ارزیابی می نمایند. بجای این که افراد را بصورت «افسرده» یا «غیر افسرده» طبقه بندی کنند، آنها را در طول یک پیوستار ارزیابی می کنند. در یک انتهای پیوستار، هیچ افسردگی ای وجود ندارد و در انتهای دیگر آن ناتوانی شدید، و مابین آن، درجات گوناگون ناتوانی وجود دارد. در سیستم فعلی، طبقات جداگانه ی متعدد مخصوص اختلال های افسردگی، به کثرت تشخیص ها منجر می شود. سیستم بعدی با ارزیابی های عددی، تصویر دقیق تر و شفاف تری از اختلال های روانی فراهم می آورد. با اینحال سیستم طبقه بندی حفظ شده است، زیرا مولفان DSM-IV-TR معتقدند که درنظر گرفتن اختلالها به صورتیکه در گروه های مجزا دسته بندی شده باشند، برای متخصصان بالینی و پژوهشگران کمتر گیج کننده است.
سیستم چندمحوری
در DSM تشخیص ها برحسب زمینه های عملکرد در محدوده ای که محور نامیده می شود، طبقه بندی می شوند. پنج محور وجود دارد که درمانجو را مطابق با آن ارزیابی می کنند. محور مجموعه اطلاعات مربوط به جنبه ای از عملکرد فرد است. سیستم چندمحوری در DSM-IV-TR این امکان را می دهد که درمانجویان بصورت چندبعدی تشخیص داده شوند، بطوری که تمام اطلاعات مربوط به عملکرد آنها به شیوه ای منظم درنظر گرفته شوند.
زمانیکه یک متخصص بالینی می خواهد در مورد درمانجو فرضیه ی تشخیصی تدوین کند، شاید چندین ویژگی عملکرد درمانجو برای فرضیه او اهمیت داشته باشند. گرگ در طول عمر خود مشکلات شخصیت جدی داشته است که با وابستگی شدید و ناسازگارانه به دیگران مشخص می شوند. این مشکلات با بیماری جسمانی کلیت روده آمیخته شده است. شش ماه قبل، دوست دختر گرگ در تصادف اتومبیل کشته شده است. پیش از آن، او زندگی خود را خیلی خوب اداره می کرد، هرچند که مشکلات شخصیت و کلیت روده ی او گاهی اجازه نمی دادند که شغلش را خوب انجام دهد. هنگامیکه متخصص بالینی می خواهد تشخیص دهد، باید هر واقعیتی را که این درمانجو مطرح می کند، در نظر بگیرد و فقط به نشانه های فعلی او اکتفا نکند. در مورد این درمانجو، نشانه ی افسردگی فقط یک جزء از طرح تشخیص پیچیده است. اغلب درمانجویان، مانند گرگ، مشکلات متعددی دارند که به تشخیص و درمان مربوط می شوند. گاهی بین اختلال های همزیست، رابطه ی علیتی وجود دارد. برای مثال، مردیکه به اختلال اضطرابی مبتلاست، شاید برای فرونشاندن اضطراب خود مواد مخدر یا الکل مصرف کند و به سوء مصرف مبتلا شود. در موارد دیگر، اختلال های همزیست رابطه ی علیتی ندارند، مثل زنی که به اختلال خوردن و ناتوانی یادگیری مبتلاست.
پنج محور DSM-IV-TR
در DSM-IV-TR هر اختلال در محور I یا محور II ثبت شده است. باقی محورها برای مشخص کردن سلامت جسمانی درمانجو (محور III)، میزان شرایط زندگی استرس زا (محور IV)، و میزان کلی عملکرد (محور V) به کار برده می شوند.
محور I: اختلال های بالینی
اختلال های بالینی عمده در محور I هستند. در سیستم DSM-IV-TR این اختلال های «مجموعه نشانگان بالینی» نامیده می شوند، بدین معنی که هریک مجموعه ای از نشانه هاست که شکل خاصی از نابهنجاری را تشکیل می دهند. اینها اختلال ها هستند مثل اسکیزوفرنی و افسردگی، و آنچه راکه اغلب افراد اختلال های روانی می دانند، تشکیل می دهند. با اینحال، همانگونه که در جدول 2-2 ملاحظه می کنید، اختلال های گوناگون وجود دارد که شکل های متعدد رفتار انسان را دربر می گیرند.
مجموعه اختلال های دیگر در محور I، اختلال های سازگاری هستند. این اختلال ها واکنش هایی به رویدادهای زندگی هستند که با توجه به شرایط، شدیدتر از آن هستند که معمولاً انتظار می رود. برای اینکه واکنشی اختلال سازگای محسوب شود، باید حداقل 6 ماه ادامه داشته و ناراحتی و پریشانی مهمی را برای فرد به بار آورده باشد. اختلال های سازگاری به شکل های متعددی آشکار می شوند: واکنش های هیجانی، مانند اضطراب و افسردگی؛ آشفتگی های رفتار، شکایت های جسمانی، گوشه گیری اجتماعی، یا اختلال در کار یا عملکرد تحصیلی. برای مثال، ممکن است خانمی در واکنش به ازدست دادن کارش، به انواع نشانه های جسمانی، ازجمله سردرد، کمر درد، و خستگی دچار شود. امکان دارد مردی در پاسخ به تشخیص یک بیماری جدی، بی باک، خو ویرانگر، و از لحاظ مالی غیرمسئول شود. دراین موارد، واکنش فرد می تواند موقتاً با وقوع رویداد زندگی ارتباط داشته باشد. از این گذشته، این واکنش ها با ماهیت تجربه استرس زا نامتناسب انگاشته می شوند.
برخی اختلالها مورد توجه بالینی قرار می گیرند، ولی اختلال های روانی نیستند. به این اختلالها در DSM-IV-TR با عنوان کدهای V (Vee) اشاره می شود و انواع مشکلات، نظیر مشکلات رابطه، واکنش های داغدیدگی، و تجربه مورد بی توجهی یا سوء استفاده قرارگرفتن را شامل می شوند. درصورتیکه تمرکز بالینی عمدتاً روی این مشکلات باشد، در محور I فهرست شده اند. چنانچه این مشکلات وجود داشته باشند، اما تمرکز بالینی عمدتاً روی آنها نباشد، در محور IV ثبت شده اند.
محور II: اختلال های شخصیت و عقب ماندگی ذهنی
محور II شامل مجموعه اختلال هایی هستند که بیانگر ویژگی های بادوام شخصیت یا توانایی های فرد هستند. یک مجموعه از این اختلال ها، اختلال های شخصیت هستند. این اختلال ها، صفات شخصیتی هستند که انعطاف ناپذیر و ناسازگارانه بوده و باعث می شوند که فرد دچار پریشانی شده و یا در توانایی او برای انجام دادن تکالیف روزمره ی زندگی، اختلال زیادی ایجاد شود. دومین مولفه محور II، عقب ماندگی ذهنی است. با اینکه عقب ماندگی ذهنی از یک نظر مانند سایر اختلال هایی که در DSM-IV-TR یافت می شود «اختلال» نیست، ولی بر رفتار، شخصیت، و عملکرد شناختی تاثیر زیادی می گذارد.
برای اینکه از تفاوت های موجود بین محور I و محور II آگاه شوید، دو نمونه ی بالینی زیر را در نظر بگیرید. یک مورد خانم 29 ساله ای به نام جوانیتاست که بعد از تولد اولین فرزندش به قدری نسبت به مقاصد دیگران مشکوک می شود که حتی به خویشاوندان نزدیک خود اعتماد نمی کند. او بعد از یکماه درمان، به عملکرد عادی بر می گردد و نشانه هایش از بین می روند. در مورد جوانیتا تشخیص اختلال محور I داده می شود، زیرا او به اختلالی مبتلاست که می توان آنرا پوششی بر شخصیت سالم او درنظر گرفت. در مقابل، حساسیت زیاد نسبت به انتقاد و ترس از برقراری روابط صمیمانه که خانم 29 ساله دیگری به نام جین نشان می دهد، به نحوه برداشت او از دنیا مربوط می شود که از دوران نوجوانی خصیصه ی او بوده است. او تصمیم گرفته است درگیر روابط صمیمانه نشود و از کسانیکه بیش از حد به او علاقه مند می شوند، فاصله بگیرد. درصورتیکه که او تحت درمان قرا رگیرد، این گرایش های دیرینه، تشخیص محور II را ایجاب می کنند.
یک نفر می تواند از تشخیص های محور I و II برخوردار شود. برای مثال، لئون گرفتار سوء مصرف مواد است و بنابر خصلت، به دیگران بسیار وابسته است. احتمالاً لئون طبق محورهای I و II تشخیص داده می شود. طبق محور I، تشخیص سوء مصرف مواد و طبق محور II، تشخیص اختلال شخصیت وابسته برای او مقرر می شود. به عبارت دیگر، سوء مصرف مواد او اختلال انگاشته می شود و اختلال شخصیت وی بخشی از منش او محسوب می گردد.

جدول 2-2 اختلال های محور I در DSM-IV-TR
طبقه شرح نمونه هایی از تشخیص
اختلال هایی که معمولاً اولین بار در نوباوگی، کودکی، یا نوجوانی تشخیص داده می شوند. اختلال هایی که معمولاً درطول سالهای پیشین زندگی ایجاد می شوند و عمدتاً رشد و رسش نابهنجار را شامل می شوند اختلال های یادگیری
اختلال های مهارت حرکتی، اختلالهای ارتباطی، اختلال های رشد فراگیر (مانند اختلال اوتیستیک)
اختلال های کاستی توجه و اختلالهای رفتار ایذایی
اختلالهای تغذیه و خوردن در نوباوگی و اوایل کودکی
اختلال های تیک
اختلال های دفع
اختلال های دلیریوم، زوال عقل، یادزدودگی و سایر اختلال های شناختی اختلال هایی که شامل نقایصی در شناخت هستند و در اثر مصرف مواد یا بیماری های جسمانی ایجاد می شوند دلیریوم
زوال عقل (مثل آلزایمر)
اختلال یادزدودگی
اختلال های روانی ناشی از بیماری جسمی اختلال هایی که با نشانه های روانی مشخص می شوند و آنها را پیامد فیزیولوژیکی بیماری جسمانی می دانند تغییر شخصیت ناشی از بیماری جسمانی
اختلال خُلقی ناشی از بیماری جسمانی
کژکاری جنسی ناشی از بیماری جسمانی
اختلال های مرتبط با مواد اختلال هایی که با مصرف یا سوء مصرف مواد ارتباط دارند اختلال های مصرف مواد (مانند وابستگی به مواد و سوء مصرف مواد)
اختلال هایی که مصرف مواد آنها را ایجاد می کنند (مانند مسمومیت ناشی از مصرف مواد و ترک مصرف مواد)
اسکیزوفرنی و سایر اختلال های روان پریشی اختلال هایی که نشانه های روان پریشی را در بردارند (مانند تحریف در ادراک واقعیت، اختلال در تفکر، رفتار، عاطفه و انگیزش) اسکیزوفرنی
اختلال اسکیزوفرنیفرم
اختلال اسکیزوافکتیو
اختلال هذیانی
اختلال روان پریشی کوتاه مدت
اختلال های خُلقی اختلال هایی که آشفتگی در خلُق را دربردارند اختلال افسردگی اساسی
اختلال افسرده خویی
اختلال دوقطبی
اختلال ادواری خویی
اختلال های اضطرابی اختلال هایی که تجربه اضطراب، نگرانی، یا دلشوره را دربردارند و به رفتارهایی منجر می شوند که از فرد مبتلا در برابر مضطرب شدن، محافظت می کنند. اختلال وحشتزدگی
آگورافوبی
فوبی خاص
فوبی اجتماعی
اختلال وسواس فکری- عملی
اختلال استرس پس از آسیب
اختلال اضطراب فراگیر
اختلال های جسمانی شکل اختلال هایی که شکایت های مکرر از نشانه های جسمانی یا نگرانی های جسمانی را شامل می شوند که یافته های پزشکی آنها را تائید نمی کنند اختلال جسمانی کردن
اختلال تبدیلی
اختلال درد
خودبیماری انگاری
اختلال بدشکلی بدن
اختلال های ساختگی اختلال هایی که در آنها، نشانه های جسمانی یا روانی عمداً به منظور ایفای نقش بیمار ایجاد می شوند. اختلال ساختگی
اختلال ساختگی بوسیله مجاورت
اختلال های تجزیه ای اختلال هایی که در آنها، انسجام طبیعی هشیاری، حافظه، هویت یا ادراک، مختل شده اند. یادزدودگی تجزیه ای
گریز تجزیه ای
اختلال هویت تجزیه ای
اختلال مسخ شخصیت
اختلال های جنسی و هویت جنسی اختلال هایی که آشفتگی در ابراز یا تجربه میل جنسی بهنجار را در بر دارند کژکاری های جنسی (ماننداختلال انگیختگی جنسی، اختلال ارگاسمی، اختلال درد جنسی)
نابهنجاری های جنسی (نظیر یادگارپرستی، بچه بازی، تماشاگری جنسی)
اختلال هویت جنسی
اختلال های خوردن اختلال هایی که با آشفتگی های شدید در رفتار خوردن مشخص می شوند بی اشتهایی عصبی
پرخوری عصبی
اختلال های خواب اختلال هایی که با آشفتگی مکرر در الگوهای عادی خواب مشخص می شوند. بدخوابی ها (مانند بیخوابی، خواب زدگی)
نابهنجاری های خواب (مانند اختلال کابوس، اختلال خوابگردی)
اختلال های کنترل تکانه اختلال هایی که با ابراز مکرر رفتارهای تکانشی مشخص می شوند که باعث آسیب رساندن به خود و دیگران می شوند. اختلال انفجاری متناوب
دزدی بیمارگون
آتش افروزی بیمارگون
قماربازی بیمارگون
وسواس موکنی
اختلال های سازگاری اختلال هایی که ویژگی آنها ایجاد نشانه های هیجانی و رفتاری ظرف سه ماه بعد از شروع یک عامل استرس زای مشخص می باشد و اهمیت بالینی دارد. اختلال سازگاری همراه با اضطراب
اختلال سازگاری همراه با خُلق افسرده
اختلال سازگاری همراه با آشفتگی سلوک
اختلال های دیگری که ممکن است مورد توجه بالینی باشد اختلال ها یا مشکلاتی که فرد برای رفع آنها درخواست ارجاع برای کمک حرفه ای می کند مشکلات رابطه
مشکلات مربوط به سوء استفاده یا بی توجهی
عوامل روانی ای که بر بیماری جسمانی تاثیر می گذارد.
ناراحتی های دیگر (مانند داغدیدگی، مشکل شغلی یا تحصیلی، مشکل مذهبی، مشکل مرحله زندگی)

محور III:بیماری های جسمانی:
محور III مخصوص مشخص کردن بیماری های جسمانی درمانجو است. با اینکه متخصص بالینی روی این بیماری های جسمانی خیلی تمرکز نمی کند، اما برای گنجاندن آنها در محور III به عنوان بخشی از طرح کلی تشخیص، منطق محکمی وجود دارد. گاهی مشکلات جسمانی می توانند اساس مشکلات روانی باشند. برای مثال فردی بعد از تشخیص بیماری جسمانی جدی ممکن است افسرده شود. برعکس، اختلال هایی چون اضطراب مزمن می توانند ناراحتی های جسمانی، مانند زخم معده را تشدید کنند. در موارد دیگر، بین مشکلات جسمانی وروانی فرد، ارتباط مشخصی وجود ندارد. با این حال، متخصص بالینی وجود اختلال جسمانی را مهم می داند، زیرا این به معنی آن است که چیزی خارج از قلمرو روان شناختی، جنبه مهمی از زندگی درمانجو را تحت تاثیر قرار داده است.
زمانیکه متخصص بالینی مشغول تدارک برنامه ی درمان برای درمانجوست، باید تشخیص های محور III را در نظر داشته باشد. به عنوان مثال، مردی را در نظر بگیرید که به دیابت مبتلاست و برای ترس غیرمنطقی شدید از اتومبیل ها، جویای درمان است. با اینکه مشکلات جسمانی و روانی او ظاهراً ارتباط با هم ندارند، متخصص بالینی حتماً باید از دیابت آگاه باشد، زیرا این بیماری قطعاً تاثیر مهمی بر زندگی درمانجو دارد. از این گذشته، اگر متخصص بالینی بخواهد مصرف داروی ضد اضطراب را به او توصیه کند، بیماری جسمانی و سایر داروهای این مرد جوان باید در نظر گرفته شوند.
محور IV: مشکلات روانی- اجتماعی و محیطی
متخصص بالینی طبق محور IV، رویدادها با فشارهایی را مشخص می کند که می توانند بر تشخیص، درمان، یا پیامد اختلال روانی درمانجو تاثیر بگذارند. نمونه های عوامل استرس زای محور IV، در جدول 3-2 نشان داده شده است. همانگونه که می بینید، اختلال های محور IV، رویدادهای ناگوار زندگی، مانند از دست دادن کار، تصادف اتومبیل و قطع رابطه با معشوق را شامل می شوند. همه این اختلال ها، عوامل استرس زایی هستند که می توانند اختلال روانی را ایجاد کرده، وخیم کنند، یا حتی از اختلال روانی ناشی شوند. مرد افسرده ای، تصادف شدیدی می کند، زیرا به قدری در هیجاناتش غرق شده است که روی رانندگی تمرکز ندارد. برعکس، فردی بعد از تصادف شدید اتومبیل، ممکن است افسرده شود. پس می بینید که یک رویداد زندگی می تواند نتیجه یا علت مشکل روانی باشد.
رویدادهای زندگی محور IV، عمدتاً ناگوار هستند. با این حال، رویدادهای خوشایند زندگی، مانند ترفیع شغلی نیز می توانند استرس زا باشند. کسی که ترفیع شغلی مهمی گرفته است، شاید به علت افزایش مسئولیت ها و ضروریات مرتبط با پُست جدید، با مشکلات روانی مواجه شود.
محور V: ارزیابی کلی عملکرد
محور V برای مشخص کردن قضاوت کلی متخصص بالینی درباره ی عملکرد روانی، اجتماعی و شغلی درمانجو بکار می رود. عملکرد فعلی درمانجو هنگام پذیرش یا ترخیص و یا بالاترین سطح عملکرد او در طول سال گذشته، ارزیابی می شوند. ارزیابی عملکرد درمانجو در طول سال گذشته اطلاعات مهمی را درباره ی پیش آگهی درمانجو یا احتمال بهبود یافتن وی، در اختیار متخصص بالینی قرار می دهد. اگر درمانجو در گذشته ی نزدیک، به نحو موثری عمل کرده باشد، متخصص بالینی دلیل بیشری برای امید بهبودی دارد. اگر درمانجو تاریخچه ی طولانی سازگاری ضعیف داشته باشد، پیش آگهی خیلی امیدوار کننده نیست.
جدول 3-2 محور IV در DSM-IV-TR
طبقه بندی موارد
مشکلات مربوط به گروه حامی اصلی: کودکی مرگ والد، مشکلات سلامت والد، اخراج از خانه، ازدواج مجدد والد
مشکلات مربوط به گروه حامی اصلی: بزرگسال تنش هایی با همسر، جدایی، طلاق، یا دوری، سوء استفاده جنسی یا جسمانی توسط همسر
مشکلات مربوط به گروه حامی اصل: والد- فرزند بی توجهی به فرزند، سوء استفاده ی جنسی یا جسمانی از فرزند، حمایت مفرط والدین
مشکلات مربوط به محیط اجتماعی مرگ یا ازدست دادن دوست، انزوای اجتماعی، تنها زندگی کردن، مشکل در فرهنگ پذیری، سازگاری با دوره های انتقالی زندگی (مثل بازنشستگی)
مشکلات آموزشی مشکلات تحصیلی، ناسازگاری با معلمان یا همکلاسی ها، بی سوادی، محیط آموزشی نامناسب
مشکلات شغلی بیکاری، خطر ازدست دادن شغل، شرایط شغلی دشوار، نارضایتی شغلی، تغییر شغل، ناسازگاری با همسایگان یا صاحبخانه
مشکلات مسکن بی خانمانی، مسکن نامناسب، محله ی ناامن، ناسازگاری با همسایگان یا صاحبخانه
مشکلات اقتصادی فقر شدید، امکانات مالی ناکافی، مشکلات جدی در اعتبار بانکی
مشکلاتی مربوط به دسترسی به خدمات مراقبت از سلامتی بیمه سلامتی ناکافی، خدمات مراقبت از سلامت ناکافی
مشکالت مرتبط با تعامل با سیستم حقوقی/ جزایی دستگیری، حبس، قربانی تبهکاری شدن
سایر مشکلات روانی – اجتماعی قرارگرفتن در معرض وقایع ناگوار، ازدست دادن خدمات حمایتی اجتماعی مهم
مقیاس ارزیابی کلی عملکرد (GAF) که مبنای محور V است، ارزیابی سطح کلی سلامت روانی فرد را امکان پذیر می سازد. این مقیاس در جدول 4-2 نشان داده شده است.
جدول 4-2 محور V: مقیاس ارزیابی کلی عملکرد
ارزیابی سطح نشانه ها موارد
100-91 عملکرد عالی؛ نشانه ها وجود ندارند
90-81 نشانه ها وجود ندارند یا نشانه های ناچیزی وجود دارند. بطور کلی عملکرد در تمام زمینه ها خوب است بیشتر از مشکلات روزمره نیست. نگرانی های گاه و بیگاه، مانند احساس اضطراب قبل از امتحانات یا احساس ناامیدی بعد از باخت ورزشی
80-71 نشانه های جزئی زودگذر که پاسخهای معقول به موقعیت های استرس زا هستند، بیشتر از اختلال جزئی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا تحصیلی نیست. مشکل تمرکز بعد از یک روز هیجان انگیز، مشکل خوابیدن بعد از دعوا با همسر
70-61 نشانه های خفیف، یا مشکلاتی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا تحصیلی بی خوابی خفیف، افسردگی خفیف
60-51 نشانه های متوسط یا مشکلات متوسط در عملکرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی حملات وحشتزدگی گاه و بیگاه، اختلاف با هم اتاقی ها
50-41 نشانه های جدی یا هرگونه اختلال جدی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا تحصیلی افکار خودکشی گرا، ناتوانی در حفظ کردن شغل
40-31 مشکلات جدی در تفکر یا ارتباط با اختلال عمده در تعدادی از زمینه های عملکرد گفتار غیرمنطقی، ناتوانی در کارکردن، بی توجهی به مسئولیت ها
30-21 رفتار تحت تاثیر نشانه های روان پریشی قرار دارد یا ارتباط یا قضاوت شدیداً تضعیف شده اند و یا تقریباً در کلیه زمینه ها ناتوانی وجود دارد. فرد هذیانی و توهمی است؛ آشفته است، در فکر خودکشی است، هر روز تمام وقت را در تخت به سر می برد.
20-11 نشانه های خطرناک یا اختلال شدید در ارتباط تلاش های خودکشی بدون انتظار روشن مرگ، خاموش و بدون تکلم
10-1 خطر مداوم برای خود یا دیگران یا ناتوانی مداوم در حفظ کردن بهداشت خشونت مکرر، اقدام جدی برای خودکشی همراه با انتظار روشن مرگ
0 اطلاعات ناکافی
اختلال های اضطرابی با تجربه انگیختگی فیزیولوژیکی، نگرانی یا احساس وحشت، گوش به زنگی، اجتناب و گاهی ترس یا فوبی خاص، مشخص می شود.
اختلال وحشتزدگی با حملات وحشتزدگی مکرر مشخص می شود؛ احساس شدید و ناراحتی جسمانی. این اختلال اغلب همراه با آگورافوبی یافت می شود، یعنی، ترس از گیرافتادن و قادر به فرار نبودن درصورت بروز حمله وحشتزدگی. رویکردهای زیستی و شناختی- رفتاری برای شناختن و درمان کردن این اختلال، خیلی مفید هستند و برخی از متخصصان، اختلال و حشتزدگی را «ترس از ترس» اکتسابی می دانند که به موجب آن، فرد نسبت به علائم اولیه اختلال وحشتزدگی خیلی حساس می شود، و ترس از حمله ی تمام عیار باعث می شود فرد بیش از حد نگران شود و از حمله دیگر اجتناب می کند. درمان شناختی- رفتاری روش هایی چون آموزش آرمیدگی و مواجهه ی واقعی یا غرقه سازی تجسمی را شامل می شود. داروها نیز می توانند به تسکین نشانه ها کمک کنند. داروهایی که بیش از همه تجویز می شوند، داروهای ضداضطراب و ضدافسردگی هستند.
فوبی های خاص ترسهای غیرمنطقی از اشیا یا موقعیت های به خصوص هستند. رفتارگرایان شناختی می گویند تجربیات یادگیری قبلی و چرخه ی افکار منفی و ناسازگارانه، فوبی های خاص را به وجود می آورند. درمان هایی که توط رویکردهای رفتاری و شناختی- رفتاری توصیه شده اند، عبارت اند از: غرقه سازی، حساسیت زدایی منظم، مواجهه تجسمی، واقعی، و سرمشق گیری مشارکت کننده، همینطور روش هایی که هدف آن تغییر دادن افکار ناسازگارانه فرد هستند، مانند بازسازی شناختی، توقف فکر، و بالابردن کارایی شخصی. درمان مبتنی بر دیدگاه زیستی، دارو را شامل می شود.
فوبی اجتماعی ترس از مورد مشاهده قرارگرفتن توسط دیگران هنگام عمل کردن بصورتی است که تحقیرآمیز یا ناراحت کننده باشد. رویکردهای شناختی- رفتاری به فوبی اجتماعی، این اختلال را ناشی ترس از غیرمنطقی از انتقاد می دانندکه باعث می شود افراد مبتلا به این اختلال توانایی تمرکز کردن بر عملکردشان را از دست بدهند و بجای آن، توجه خود را به اینکه چقدر احساس اضطراب می کنند جابجا نمایند که این باعث می شود مرتکب اشتباهاتی شوند و بنابراین بیشتر بترسند. روش های رفتاری که مواجهه واقعی را همراه با بازسازی شناختی و آموزش مهارت های اجتماعی بکار می برند، موثرترین روشها برای کمک به افراد مبتلا به فوبی اجتماعی هستند. برای موارد حاد این اختلال، دارو توصیه می شود.
افرادی که مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر تشخیص داده شده اند، نگرانی های نامعقولی دارند که به سایر زمینه های زندگی آنها گسترش می یابند. رویکرد شناختی- رفتاری به اختلال اضطراب فراگیر، روی ماهیت نامعقول این نگرانی ها تاکید می کند و این اختلال را بصورت دور معیوبی می داند که خودش را تقویت می کند. رویکردهای درمانی شناختی- رفتاری، قطع کردن چرخه ی منفی نگرانی را توصیه می کنند و فنونی را به افراد می آموزند که به آنها امکان می دهند احساس کنند می توانند نگرانی خود را کنترل نمایند. درمان زیستی بر مصرف دارو تأکید می ورزد.
در اختلال وسواس فکری- عملی، افراد به وسواس های فکری، یا افکاری که نمی توانند از شر آنها خلاص شوند، و وسواس های عملی که رفتارهای مقاومت ناپذیر و تکراری هستند، دچار می شوند.دیدگاه شناختی- رفتاری، اختلال وسواس فکری- عملی را محصول تداعی آموخته شده بین اضطراب و افکار یا اعمالی می داند که موقتاً می توانند اضطراب را کاهش دهند. شواهد روزافزونی از توجیه زیستی این اختلال حمایت می کند، بطوریکه جدیدترین پژوهش حاکی است که این اختلال با مقدار زیاد سروتونین ارتباط دارد. درمان با داروهایی مانند کلومی پرامین موثر واقع می شود، هرچند که روش های شناختی- رفتاری شامل مواجهه و توقف فکر نیز بسیار موثر واقع می شوند.
در اختلال استرس پس از آسیب، فرد قادر نیست از اضطراب مرتبط با رویداد آسیب زا مانند حادثه ای ناگوار، تصادف، یاشرکت در جنگ، بهبود یابد. پیامدهای رویداد آسیب زا عبارت است از: برگشت به گذشته، کابوس، و افکار مزاحم. برخی افراد پاسخ مختصرتر، اما بسیار مشکل سازی را به رویداد آسیب زا تجزیه می کنند؛ این حالت که اختلال استرس حاد نامیده می شود از 2 روز تا 4 هفته ادامه دارد و نشانه هایی را شامل می شودکه افراد مبتلا به PTSD آنها را در مدت زمان طولانی تر، تجربه می کنند. رویکردهای شناختی- رفتاری، این اختلال را نتیجه ی افکار منفی و ناسازگارانه در مورد نقش فرد در اتفاق افتادن رویدادهای آسیب زا، احساس بی کفایتی و انزوا از دیگران، و نگرش بدبینانه نسبت به زندگی درنتیجه این تجربه می دانند. درمان می تواند این باشد که به افراد متبلا به PTSD مهارتهای جدید مقابله کردن آموزش داده شود به طوری که بتوانند به نحو موثرتری استرس را کنترل نموده و با کسانی که می توانند از آنها حمایت کنند، پیوندهای اجتماعی برقرار نمایند.
اختلال های جسمانی شکل، عوامل روان شناختی تاثیرگذار بر بیماری های جسمانی و …
اختلال های جسمانی شکل انواع اختلال هایی را شامل می شوند که در آنها، تعارض های روانی به مشکلات یا شکایت هایی جسمانی ای تبدیل می شوند که زندگی فرد را آشفته یا مختل می کنند. اختلال تبدیلی، تبدیل سایق های غیرقابل قبول یا تعارض های مشکل آفرین به نشانه های حرکتی یاحسی هستند که از بیماری عصبی و جسمانی حمایت دارند. اختلال جسمانی کردن عبارت است از ابراز کردن مسائل روانی ازطریق مشکلات جسمانی که هیچ پایه ای در کژکاری فیزیولوژیکی ندارد. در اختلال درد، نوعی درد که باعث ناراحتی یا اختلال شدید می شود، شکایت جسمانی درمانجو را تشکیل می دهد. افراد مبتلا به اختلال بدشکلی بدن، تقریباً تا حد هذیانی به این عقیده دل مشغول می شوند که قسمتی از بدنشان زشت یا معیوب است. افراد مبتلا به خودبیمار انگاری معتقدند یا می ترسند بیماری جدی داشته باشند، درحالیکه واکنش های جسمانی آنها کاملاً طبیعی است.
پدیده هایی که گاهی با اختلال های جسمانی شکل همراه اند، تمارض و اختلال های ساختگی هستند. تمارض عبارت است از: وانمودن کردن عمدی نشانه های بیماری جسمانی یا اختلال روانی با انگیزه ای پنهان. در اختلال ساختگی، افراد نشانه های اختلال ها را نه به منظور منفعتی خاص، بلکه به علت نیاز روانی به ادامه دادن نقش بیمار، وانمود میکنند. در اختلال ساختگی بوسیله مجاورت، فرد نشانه های جسمانی را در شخص دیگر که تحت مراقبت اوست، القا می کند.
نظریه پردازان برای اینکه از مبنای اختلال های جسمانی شکل آگاه شوند، موضوعات نفع اولیه و ثانوی رادر نظر می گیرند. اختلال های جسمانی شکل را میتوان ناشی از تاثیر متقابل عوامل زیستی، تجربیات یادگیری، عوامل هیجانی، و شناخت های معیوب هم درنظر گرفت. از ترکیب فنون درمانی می توان استفاده کرد که در آنها، متخصص بالینی می کوشد رابطه ای حمایت کننده با درمانجوی مبتلا به اختلال جسمانی شکل برقرار کند.
طبقه ی تشخیصی عوامل روان شناختی تاثیرگذار بر بیماری های جسمانی DSM-IV-TR شرایطی را در برمی گیرد که در آنها عوامل روان شناختی یا رفتاری تاثیر ناگواری بر بیماری جسمانی می گذارند.این عوامل روانشناختی عبارت اند از: اختلال های محور I، نشانه های روانی، صفات شخصیت، رفتارهای ناسازگار با سلامتی، پاسخهای فیزیولوژیکی مرتبط با استرس، و عوامل روان شناختی کمتر اختصاصی. در حوزه ی ایمنی شناسی روانی- عصبی، متخصصان می خواهند پاسخ هایی برای سوالهای مربوط به ماهیت رابطه ی ذهن- بدن پیدا کنند.
اختلال های تجزیه ای، جلوه های تعارضی هستند که به قدری شدیدند که بخشی از شخصیت فرد از باقی عملکرد هشیار او جدا می شود. در اختلال هویت تجزیه ای، فرد بیش از یک خود یا شخصیت را پرورش می دهد. گرچه در رابطه با ماهیت و میزان شیوع اختلالی که شخصیت های چندگانه را دربر دارد، بحث و جدل قابل ملاحظه ای وجود دارد، DSM-IV-TR تشخیص اختلال هویت تجزیه ای را ارائه می دهد تا توجه را به ماهیت جدایی شدید، آشفتگی، و یادزدودگی ای که تعدادی از درمانجویان گزارش می دهند، جلب کند. در یادوزدودگی تجزیه ای، فرد قادر نیست جزئیات و تجربیات شخصی مهمی را که معمولاً با رویدادهای آسیب زا یا استرس بسیار شدید ارتباط دارند به یاد آورد.گریز تجزیه ای اختلالی است که به موجب آن، فردی که درمورد هویت شخصی خود سردرگم است، ناگهان و بطور غیرمنتظره به مکان دیگری سفر می کند. در اختلال مسخ شخصیت، تحریف هایی در ادراک های ذهن- بدن، به طور مکرر و بدون تحریک شدگی، روی می دهند.
متخصصان قبول دارند که اختلال های تجزیه ای عموماً درنتیجه آسیب شدیدی که معمولاً با تجربیات سوء استفاده شدن در کودکی مرتبط هستند، ایجاد می شوند. درمان به ماهیت اختلال تجزیه ای بستگی دارد، بطوری که هدف از آن، منسجم کردن عناصر تجزیه شده ی شخصیت و شناخت فرد است.برای دستیابی به این هدف، عموماً از هیپنوتراپی و سایر فنون روان درمانی استفاده می شود.
رفتار جنسی درصورتی اختلال روانی محسوب می شودکه 1) به دیگران صدمه بزند 2) باعث شود فرد پریشانی مکرر یا مستمر احساس کند یا در زمینه های مهم فعالیت او اختلال ایجاد نماید. نابهنجاری های جنسی اختلال هایی هستند که حداقل 6 ماه ادامه می یابند بطوریکه طی آن فرد خیالپردازی های برانگیزنده ی جنسی شدید و مکرر، امیال جنسی، یا رفتارهایی دارد که این موارد را شامل می شوند:
1) اشیای غیرانسان 2) کودکان یا سایر افراد ناراضی 3) تحمل کردن رنج یا تحقیر خود یا شریک جنسی. بچه بازی اختلالی است که به موجب آن، فرد بزرگسالی (16 ساله یا بزرگتر) نسبت به کودکان نابالغ، امیال جنسی غیرقابل کنترل دارد. در عورت نمایی، فرد امایل جنسی شدید و خیالپردازی های برانگیزنده ی جنسی دارد که نشان دادن اندام تناسلی به غریبه ها را شامل می شود. افراد مبتلا به نابهنجاری جنسی یادگارپرستی به یک شی اشتغال ذهنی دارند و برای رسیدن به ارضای جنسی، به این شی وابسته می شوند و عملاً آن را به نزدیکی جنسی با همسر ترجیح می دهند. مالش دوست کسی است که امیال جنسی مکرر و شدید و خیالپردازی های برانگیزنده ی جنسی مالیدن خودش به دیگری یا نوازش کردن او دارد. مازوخیسم جنسی اختلالی است که ویژگی آن کسب ارضای جنسی از طریق وارد کردن تحریک دردناک به بدن خود، تنها یا همراه با یک شریک جنسی است.سادیسم جنسی برعکس مازوخیسم جنسی است و کسب ارضای جنسی از فعالیت هایی را شامل می شود که به دیگران آسیب می رسانند. یادگارپرستی همراه با مبدل پوشی اختلالی است که به موجب آن، مرد به عنوان وسیله ای برای کسب ارضای جنسی، میل غیرقابل کنترلی به پوشیدن لباس زنانه دارد.
تماشاگری جنسی نوعی اختلال جنسی است که موجب آن, فرد از مشاهده کردن لخت بودن دیگران یا فعالیت جنسی آنها که از مورد مشاهده بودن آگاه نیستند، ارضای جنسی کسب می کند اغلب نابهنجاری های جنسی در نوجوانی پدیدار می شوند، با این حال معمولاً با رویدادها با روابط اوایل کودکی ارتباط دارند. در صورتیکه نابهنجاری های جنسی تثبیت شده باشند، مزمن می شوند. اگر چه عوامل زیستی در برخی نابهنجاری های جنسی نقش دارند، عوامل روانی نیز با اهمیت هستند، در اغلب موارد یک یا چند رویداد یادگیری در کودکی اتفاق افتاده اند که پاسخ شرطی را شامل می شوند و به ناهنجاری جنسی می انجامند. درمان به ماهیت نابهنجاری جنسی بستگی دارد و می تواند مولفه زیستی (مانندد دارو)، مولفه روان شناختی (نظیر روان درمانی) یا مولفه اجتماعی- فرهنگی (مانند گروه درمانی یا خانواده درمانی) را در بر داشته است.
اختلال هویت جنسی عبارت است از: اختلاف بین جنسیت تعیین شده فرد و هویت جنسی او که به موجب آن فرد هویت جنس مخالف نیرومند و مستمری را تجربه می کند که موجب احساس ناراحتی و نامناسب بودن جنسیت تعیین شده او می شود. برای توجیه کردن نحوه ی ایجاد اختلال هویت جنسی، نظریه های متعددی مطرح شده اند. توجیه زیستی روی تاثیر هورمون هایی تاکید دارد که بر رشد جنین تاثیر می گذارند. نظریه های روان شناختی بر عواملی چون ترجیح والدین برای فرزندی از جنس مخالف، تاثیر تجربیات دلبستگی اولیه و تقویت غیرعمدی رفتار جنس مخالف توسط والدین تاکید دارد. عوامل متعددی بر انتخاب کردن مداخله تاثیر دارند که افراطی ترین روش، عمل جراحی تعیین دوباره ی جنسیت است.
کژکاری های جنسی اختلال هایی را شامل می شوند که به موجب آنها، در پاسخدهی و واکنش های جنسی فرد، نابهنجاری هایی وجود دارد. فرد مبتلا به اختلال میل جنسی کم کار علاقه ی بسیار کمی به فعالیت جنسی دارد. اختلال بیزاری جنسی یا انزجار و اجتناب از تماس تناسلی با شریک جنسی مشخص می شود که ناراحتی شخصی یا مشکلات میان فردی به بار می آورد. زن مبتلا به اختلال انگیختگی جنسی بطور مستمر یا مکرر احساس می کند نمی تواند به پاسخ لیزشدن و تورم مهبل در مرحله ی برانگیختگی جنسی دست یابد یا آن را حفظ کند. اختلال نعوظی در مرد عبارت است از: ناتوانی جزئی یا کامل در رسیدن به نعوظ یا حفظ کردن آن در مدت فعالیت جنسی، که باعث می شود مرد احساس پریشانی کند یا در روابط صمیمی خود با مشکلات میان فردی مواجه شود. ناتوانی در رسیدن به ارگاسم، یا تاخیر ناراحت کننده در دستیابی به ارگاسم، اختلال ارگاسمی در زن را تشکیل می دهد. اختلال ارگاسمی در مرد که به ارگاسم بازداری شده در مرد نیز معروف است، مشکل خاص در مرحله ی ارگاسم را در بردارد. مردی که به انزال زودرس مبتلاست، مدتی قبل از اینکه دوست داشته باشد، شاید حتی قبل از دخول، در آمیزش جنسی به ارگاسم می رسد، درنتیجه، احساس ارضای جنسی نمی کند. اختلال های درد جنسی که عبارتند از تجربه درد همراه با آمیزش جنسی، با عنوان مقاربت دردناک یا واژینیسم تشخیص داده می شود. مقاربت دردناک که مردان و زنان را تحت تاثیر قرار می دهد، عبارتست از درد تناسلی مکرر یا مسمتر قبل از در مدت یا بعد از آمیزش جنسی. واژینیسم که فقط زنان به آن متبلا می شوند، عبارت است از انقباض های غیرعادی مستمر یا مکرر عضلات بیرونی مهبل. کژکاری های جنسی می توانند در اثر مشکلات جسمانی یا روانی یا تعامل این دو ایجاد شوند. درمان کژکاری های جنسی دامنه ای از مداخله های فیزیولوژیکی، نظیر دارو و همینطور مداخله های روان شناختی، مانند فنون رفتاری، شناختی- رفتاری، زوج درمانی را در بر می گیرد.
اختلال های خُلقی
اختلال خُلقی عبارت است از آشفتگی در حالت هیجانی یا خُلق فرد. افراد این آشفتگی را بصورت افسردگی شدید، شعف بیش از حد، یا آمیزه ای از این حالت های هیجانی تجربه می کنند. دوره، مدت زمان محدودی است که طی آن نشانه های شدید اختلال وجود دارند. اختلال افسردگی اساسی، دوره های نشانه های افسردگی حاد، مانند احساس دلتنگی شدید، ازدست دادن علاقه به جنبه هایی از زندگی که قبلاً لذتبخش بودند، نشانه های جسمانی و اختلال هایی در رفتار خوردن و خوابیدن را شامل می شود. افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی نشانه های شناختی، مانند نظر منفی در مورد خود، احساس گناه، ناتوانی در تمرکزکردن، بی تصمیمی نیز دارند. دوره های افسردگی را می توان به صورت مالیخولیایی یا فصلی هم مشخص کرد. اختلال افسرده خویی با نوعی افسردگی مشخص می شود که به اندازه ی اختلال افسردگی اساسی، عمیق یا شدید نیست، ولی دوره طولانی مدتی دارد. افراد مبتلا به اختلال افسرده خویی دست کم دو سال نشانه های افسردگی، مانند انرژی کم، عزت نفس پائین، تمرکز ضعیف، مشکل تصمیم گیری، احساس ناامیدی، اختلال در خواب و اشتها دارند.
اختلال دوقطبی و اختلال ادواری خویی نوسان هایی را در خُلق شامل می شوند. اختلال دوقطبی تجربه شدید و بسیار اخلالگر شعف یا سرخوشی شدید به نام دوره مینک را در بردارد که با تفکر، رفتار، و تهییج پذیری بسیار شدید مشخص می شود که اختلال زیادی به بار می آورند. دوره مخلوط شامل نشانه های مینک و دوره افسردگی اساسی است که به سرعت جابجا می شوند. اختلال ادواری خویی، نوسان بین ملالت و حالت های ملایمتری به نام دوره های هیپومنیک را شامل می شود. در اختلال دوقطبی نوع I فرد یک یا چند دوره منیک را تجربه می کند که احتمالاً اما نه لزوماً، به یک یا چند دوره افسردگی اساسی مبتلا شده است. در اختلال دوقطبی نوع II فرد یک یا چند دوره ی افسردگی و حداقل یک دوره ی هیپومنیک دارد.
اختلال های خُلقی برحسب رویکردهای زیستی، روان شناختی، اجتماعی- فرهنگی توجیه شدها ند. قاطع ترین شواهدی که از مدل زیستی اختلال های خُلقی حمایت می کنند به نقش وراثت مربوط می شود و به این واقعیت اشاره دارد که این اختلال ها در خانواده ها جریان دارند. نظریه های زیستی روی عملکرد انتقال دهنده ی عصبی و هورمون ها تاکید می کنندد. نظریه های روان شناختی از رویکردهای روان کاوی قدیمی فراتر رفته و روی جنبه های رفتاری، شناختی، میان فردی اختلال خُلقی تاکید دارند. در دیدگاه رفتاری، فرض بر این است که افسردگی از کاهش تقویت های مثبت، نارسایی مهارت های اجتماعی، یا ا ختلال ناشی از تجربیات استرس زای زندگی ایجاد می شود. طبق دیدگاه شناختی افراد افسرده با فعال کردن یک رشته افکار بنام مثلث شناختی به تجربه های استرس زا پاسخ می دهند، نظر منفی نسبت به خود، دنیا، و آینده. تحریف های شناختی خطاهایی هستند که افراد هنگام نتیجه گیری از تجربیات، و بکارگیری قواعد غیرمنطقی مانند استنباط های دلبخواهی یا تعمیم مفرط, مرتکب انها می شوند. نظریه میان فردی، اختلال های خُلقی را بصورت عملکرد اجتماعی آشفته توجیه می کند.
درمان های اختلال های خلقی نیز براساس دیدگاه های زیستی، روان شناختی، اجتماعی- فرهنگی قرار دارند. داروی ضد افسردگی رایج ترین درمان تنی برای افراد افسرده است و لیتیوم کربنات پرمصرف ترین دارو برای افراد مبتلا به اختلال دوقطبی است. در مواردیکه افسردگی توانکاه باشد و فرد به مانی حاد مبتلا باشد، متخصص بالینی ممکن است درمان با تشنج برقی را توصیه کند. مداخله های روان شناختی که در درمان افراد مبتلا به اختلال های خلقی بیشترین تاثیر را دارند آنهایی هستند که براساس رویکردهای رفتاری و شناختی استوارند. مداخله های اجتماعی- فرهنگی و میان فردی محدوده ی سیستم میان فردی،مانند رابطه ی صمیمانه، روی درمان نشان های خلقی تمرکز می کنند.
اگرچه برای افرادیکه دست به خودکشی می زنند طبقه تشخیصی رسمی وجود ندارد خیلی از افراد خودکشی گرا اختلال خلقی دارند و برخی به اختلال های روانی شدید دیگری مبتلا هستند. اقدام خودکشی با دیدگاه های زیستی، روان شناختی، اجتماعی – فرهنگی توجیه می شود. درمان درمانجویان خودکشی گرا بسته به زمینه، قصد و مهلک بودن اقدام خودکشی تفاوت دارد . اغلب روش های مداخله، حمایت و درمان رهنمودی را شامل می شود.
اسکیزوفرنی و اختلال های مربوط
اسکیزوفرنی اختلالی است که دامنه ای از نشانه ها را شامل میشود. این نشانه ها عبارتند از آشفتگی در محتوای فکر، شکل فکر، ادراک، عاطفه، درک خود، انگیزش، رفتار، عملکرد میان فردی. آشفتگی بارزی که حداقل 6 ماه ادامه یافته باشد برای تشخیص ضروری است. در این دوره ی شش ماهه، مرحله فعال نشانه ها، مانند هذیان ها، توهمات، گفتار آشفته، رفتار آشفته، و نشانه های منفی وجود دارد. معمولاً قبل از مرحله ی فعال، مرحله ی پیش نشانه ای و بدنبال آن، مرحله ی باقیمانده واقع می شوند. مرحله ی پیش نشانه ای با رفتارهای ناسازگارانه، مانند انزوای اجتماعی، ناتوانی در کارکردن بصورت ثمربخش، رفتار عجیب و غریب، نظافت شخصی نامناسب، تهییج پذیری نامناسب، فکر و گفتار عجیب وغریب، عقاید غیرعادی، تجربیات ادراکی عجیب، و کاهش انرژی و ابتکار عمل مشخص می شود. مرحله ی باقیمانده، تداوم علائم آشفتگی مشابه با رفتارهای مرحله ی پیش نشانه ای را شامل می شود.
چند نوع اسکیزوفرنی مشخص شده اند. نوع کاتاتونیک با رفتارهای حرکتی غیرعادی مشخص می شود، درحالیکه نوع آشفته نشانه هایی ازجمله گفتار آشفته، رفتار آشفته، و عاطفه ی سطحی یا نامناسب را شامل می شود. افراد متبلا به اسکیزوفرنی، نوع پارانوید، به یک یا چند هذیان غیرعادی اشتغال ذهنی دارند یا اینکه دارای توهماتی هستند که با موضوع مورد آزار و اذیت قرارگرفتن ارتباط دارند، اما گفتار یا رفتار آنها آشفته نیست. تشخیص نوع نامتمایز زمانی بکار می رود که فرد مجموعه ی نشانه های اسکیزوفرنی را آشکار سازد، ولی ملاک های پارانوید، کاتاتونیک، یا نوع آشفته را برآورده نکند. اصطلاح نوع باقیمانده در مورد کسانی به کار می رود که مبتلا به اسکیزوفرنی تشخیص داده شده اند و علائم طولانی اختلال دیگری غیر از نشانه های راون پریشی را نشان میدهند.
علاوه بر طبقه بندی اسکیزوفرنی به انواع مختلف، این اختلال برحسب ابعاد هم درنظر گرفته می شود، روان پریش، منفی و آشفته. عامل روان پریش به مواردی مربوط می شودکه فرد هذیان ها و توهمات بارزی را تجربه کند، عامل منفی در مورد آن دسته از اختلال هایی بکار می رود که با نشانه های منفی مشخص می شوند (مانند عاطفه سطحی، فقدان تکلم و فقدان اراده). عامل آشفته، گفتار آشفته، رفتار آشفته و عاطفه ی نامناسب را شامل می شود. فرض بر این است که هریک از این نمودهای نشانه، بیانگر اختلال مغزی زیربنایی متفاوتی است و هرکدام به درمان متفاوتی نیاز دارد.
چند نوع اختلال با نشانه های مشابه با نشانه های اسکیزوفرنی وجود دارند که اختلال روان پریشی کوتاه مدت، اختلال اسکیزوفرنیفرم، اختلال اسکیزوافکتیو، اختلال های هذیانی، و اختلال روان پریشی مشترک از آن جمله هستند. اختلال روان پریشی کوتاه مدت با شروع ناگهانی نشانه های روان پریشی مشخص می شود که بین یک روز تا یک ماه ادامه می یابند؛ این اختلال با استرس زایی بارز، بدون استرس زایی بارز، یا با شروع پس از زایمان مشخص می شود. در حالت اختلال اسکیزوفرنیفرم، افراد به دوره روان پریشی 1 تا 6 ماهه دچار می شوند. تشخیص اختلال اسکیزوافکتیو برای کسانی مقرر می شود که به آشفتگی خُلقی شدید (دوره ی افسردگی اساسی، دوره منیک، یا دوره ی مخلوط) همراه با حداقل دو نشانه ی اسکیزوفرنی مبتلا هستند. اختلال هذیانی در افرادی تشخیص داده می شود که هذیان های بدون کیفیت عجیب و غریب دارند که دست کم یک ماه ادامه داشته و عملکرد آنها بصورت دیگری آشفته نیست. در اختلال روان پریشی مشترک، فرد دچار هذیان هایی می شود که با هذیان از پیش ایجاد شده ی فردی که با او رابطه ی نزدیکی دارد، مشابه است.
نظریه های مربوط به علت اسکیزوفرنی روی تعامل عوامل زیستی و تجربه تمرکز می کنند و به مفهوم آسیب پذیری توجه خاصی دارند. احتمالاً افراد برای ابتلا به اسکیزوفرنی آمادگی زیستی دارند، اما این اختلال فقط زمانی ایجاد می شودکه شرایط محیطی خاصی فراهم باشد. پژوهشگران زیستی روی نابهنجاری های ساختار و عملکرد مغز، آمادگی های ژنتیکی، شاخص های زیستی، وعوامل استرس زای زیستی تاکید دارند. رایج ترین مداخله های روان شناختی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی آنهایی هستند که از رویکرد رفتاری بدست آمده اند. در این رویکرد فرض می شود که بیشترین مشکلاتی که افراد مبتلا به اسکیزوفرنی با آنها مواجه می شوند، ناشی از فراگیری الگوهای رفتارهای غیرعادی و ناسازگارانه است. پژوهشگرانی که در حیطه سیستم های خانواده کار می کنند، بر «سیستم» نقش ها، تعامل ها، الگوهای ارتباطی در محیط خانواده ای که فرد مبتلا به اسکیزوفرنی در آن پرورش می یابد، تمرکز دارند. مدل های جامع درمان درحال حاضر، درمان های زیستی، مداخله های روان شناختی، عمدتاً به شکل فنون رفتاری، و مداخله های اجتماعی- فرهنگی را شامل می شوند که بر محیط درمانی و خانواده درمانی تمرکز دارند.
اختلال های شخصیت
اختلال شخصیت عبارت است از الگوی بادوام و ناسازگارانه ی تجربه ی درونی و رفتار، که برمی گردد به زمان نوجوانی یاجوانی، که حداقل در دو زمینه ی زیر آشکار می شود: شناخت، هیجان پذیری، عملکرد میان فردی، کنترل تکانه. این الگو انعطاف ناپذیر در موقعیت های شخصی و اجتماعی گوناگون آشکار میشود و پریشانی یا اختلال به بار می آورد. از آنجاییکه اختلال های شخصیت کل ساختار موجودیت فرد را در برمی گیرند، متخصصان بالینی معمولاً آنها را چالش انگیزترین اختلال های روانی برای درمان می دانند. اختلال های شخصیت مشکلات درون درمانی و میان فردی عمده ای ایجاد میکنند و به اختلال طولانی مدت منجر می شوند. تشخیص اختلال های شخصیت دشوار است، زیرا تعدادی از آنها ویژگی های مشترکی دارند که همین مایه ی نگرانی از پایایی و اعتبار این تشخیص هاست. DSM-IV-TR از تشخیص های مجزایی استفاده می کند که براساس ویژگی های مشترک، به سه گروه دسته بندی می شوند. گروه الف از اختلال های شخصیت پارانوید، اسکیزوید، و اسکیزوتایپی تشکیل می شود، که در ویژگی های رفتار عجیب و غریب نا مأنوس سهیم اند. گروه با اختلال های شخصیت ضداجتماعی، مرزی، نمایشی، و خودشیفته را شامل می شود. افراد مبتلا به این اختلال ها بیش از حد نمایشی، هیجانی، دمدمی، یاغیرقابل پیش بینی هستند. در گروه ج اختلال های شخصیت اجتنابی، وابسته، وسواسی قرار دارند. اینها باهم دسته بندی شده اند، زیرا که رفتارهای مضطرب و بیمناک را در بردارند.
افراد مبتلا به اختلال شخصیت ضداجتماعی برای معیارهای اخلاقی یا قانونی ارزشی قائل نیستند. این اختلال از مفهوم سایکوپاتی کلکلی سرچشمه گرفته است. سایکوپاتی نوعی تیپ شخصیت است که با چند ویژگی، مانند فقدان ندامت، خودمحوری شدید، فقدان بیانگری هیجانی، تکانشگری، و دروغگو بودن مشخص می شود. ملاک های تشخیصی DSM-IV-TR جنبه های رفتاری را اضافه می کند که رفتارهای بی شرمانه و فریبکارانه را شامل می شود. نظریه های زیستی روی نابهنجاری های مغز، مانند نقایصی در قطعه های پیش پیشانی قشر مخ تأکید می کنند. از این عقیده که ساخت ژنتیکی در این اختلال نقش مهمی دارد، حمایت زیادی شده است. نظریه های روان شناختی بر این عقیده تاکید دارند که این افراد نمی توانند ترس یا اضطراب را احساس کنند یا هرگونه اطلاعاتی راکه به اهداف فوری آنها مربوط نیستند، پردازش کنند. دیدگاه های اجتماعی- فرهنگی روی خانواده، محیط اولیه، تجربیات اجتماعی شدن تأکید می کنند. کارشناسان، مواجهه دادن، مخصوصاً در گروه درمانی را به عنوان درمان توصیه می کنند.
اختلال شخصیت مرزی با الگوی فراگیر کنترل تکانه ی ضعیف، خودانگاره ی بی ثبات، و خُلق و روابط ناپایدار مشخص می شود. نظریه ی زیستی جالبی بر تفاوت های مغز، مخصوصاً روی گذرگاه نورآدرنرژیک بیش از حد حساس تاکید می کند، که امکان دارد درنتیجه ی آسیب اولیه ایجاد شده باشد. نظریه های روان شناختی، آسیب و سوء استفاده شدن در کودکی را عوامل زمینه ساز می دانند. دیدگاه اجتماعی- فرهنگی بر این احتمال تاکید می کنند که خیلی از افراد بعلت کاهش بهم پیوستگی در جامعه معاصر به این اختلال مبتلا می شوند. متخصصان بالینی برای درمان این اختلال، سعی می کنند بین حمایت و مواجهه دادن تعادل برقرار کنند. رفتاردرمانی دیالکتیکی لینهان، مولفه های پذیرش و مواجهه را دربردارد. برخی از متخصصان بالینی، همراه درمان روان شناختی، دارو را توصیه می کنند.
علاوه بر اختلال های شخصیت ضداجتماعی و مرزی که توجه زیادی را از نظر پژوهش و نوشته های بالینی به خود جلب کرده اند، هشت اختلال شخصیت دیگر هم وجود دارد. تشخیص اختلال شخصیت نمایشی برای افراد مقرر می شود که هیجان پذیری و توجه خواهی افراطی نشان میدهند، درحالیکه تشخیص اختلال شخصیت خودشیفته برای افرادی مقرر می شود که الگوی فراگیر خودبزرگ بینی، نیاز به تحسین، و فقدان همدلی نشان می دهند. اختلال شخصیت پارانوئید با سوءظن شدید به دیگران مشخص می شود. افراد مبتلا به اختلال شخصیت اسکیزوید، الگوی کناره گیری از روابط و دامنه ی محدود ابراز هیجان در برخوردشان با دیگران نشان می دهند. آنهایی که به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی مبتلا هستند، الگوی نارسایی های اجتماعی و میان فردی نشان می دهندکه با ناراحتی شدید از روابط نزدیک و کاهش توانایی در برقراری روابط نزدیک مشخص می شود؛ آنها به تحریف های ادراکی و رفتاری عجیب و غریب نیز دچار هستند. اختلال شخصیت اجتنابی با الگوی بازداری اجتماعی، احساس های بی کفایتی، حساسیت مفرط نسبت به ارزیابی منفی مشخص می شود. افراد مبتلا به اختلال شخصیت وابسته نیاز شدید به مراقبت شدن دارند، که به رفتار سلطه پذیر و وابسته و ترس از جدایی مجر می شود. تشخیص اختلال شخصیت وسواسی با اشتغال به زیاده به نظم و ترتیب، کمال گرایی و کنترل ذهنی و میان فردی به قیمت انعطاف پذیری، گشاده رویی و کارآمدی مشخص می شود. باتوجه به اینکه درباره ی علت های اختلال های شخصیت تردید وجود دارد، متخصصان بالینی تلاش های خود را به جای اینکه بر ایجاد تغییر کلی متمرکز کنند، می کوشند تجربیات زندگی فعلی درمانجو را بهبود بخشند؛ درنتیجه، اغلب درمانگران برای اینکه بتوانند به نیازها و مشکلات خاص هردرمانجو پاسخ دهند، درمانها را بصورت فردی اجرا می کنند.
اختلال های مرتبط با رشد
اختلال های رشد فراگیر با چندین اختلال در زمینه های متعدد رشد (مانند تعامل اجتماعی، یا مهارت های ارتباطی) یا وجود رفتار، تمایلات و فعالیت های عجیب و غریب مشخص می شوند. شایع ترین این اختلال ها، اختلال اوتیستیک است که با اختلال شدید در توانایی ارتباط برقرار کردن با دیگران مشخص می شود. شواهدی که به الگوهای وراثت خانوادگی اشاره دارند، به علاوه تحقیقات مربوط به اندازه و ساختار مغز، از نظریه ای که اعلام می دارد اختلال های اوتیستیک علت زیستی دارد، حمایت میکنند. گرچه نظریه های روان شناختی نمی توانند علت های اختلال اوتیستیک را توجیه کنند اما این رویکردها در رابطه با مداخله ها، مخصوصاً آنهایی که ابزارهای لازم را برای تغییردادن رفتارهای ناسازگارانه ی افراد اوتیستیک در اختیار والدین و معلمان قرار می دهند، با ارزش هستند.
مجموعه ی دیگری از اختلال های مرتبط با رشد، از اختلال هایی تشکیل می شوند که با مشکلاتی در یادگیری، ارتباط، یا مهارت های حرکتی مشخص می شوند. اختلال یادگیری عبارت است از تأخیر یا نارسایی در مهارت تحصیلی که زمانی آشکار می شود که پیشرفت فرد در آزمون های استاندارد بطور قابل ملاحظه ای پائین تر از حدی است که سایر افراد قابل مقایسه از لحاظ سنی، تحصیلی و سطح هوش انتظار می روند. اختلال های ارتباطی با اختلال در بیان یا درک زبان مشخص می شوند. نوع اصلی اختلال مهارت های حرکتی، اختلال هماهنگی حرکتی است که با اختلال بارز در رشد هماهنگی حرکتی مشخص می شود. اغلب اختلال های مرتبط با این طبقات، مبنای عصب شناختی دارند که علت های آنها متفاوت است؛ مثلاً واردشدن آسیب هنگام رشد جنینی یا تولد یا آسیب جسمانی و اختلال جسمانی می توانند آنها را ایجاد کنند.
اختلال کاستی توجه/ بیش فعالی (ADHD) عبارتست از بی توجهی و بیش فعالی- تکانشگری. بی توجهی با رفتارهایی چون بی دقتی، فراموشکاری در فعالیت های روزمره، و سایر مشکلات توجه مشخص می شود. عنصر بیش فعالی تکانشگری به خرده تیپ های بیش فعالی و تکانشگری تقسیم می شود. بیش فعالی با ناآرامی- بی قراری، دویدن های نامناسب، اشکال در بازی کردن آرام، و پرحرفی مشخص می شود. تکانشگری در افرادی مشاهده می شود که پاسخ ها را می پرانند، نمی توانند منتظر نوبتشان بمانند، و برای دیگران تولید مزاحمت می کنند. اختلال های دیگری که رفتار ایذایی کودکان را در بردارند، اختلال سلوک و اختلال لجبازی و نافرمانی را شامل می شوند. کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک مکرراً و بطور مداوم، حقوق دیگران را نقض می کنند، درحالیکه افراد مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی، الگوی رفتار منفی گرایی، خصمانه و نافرمانی نشان می دهند که مشکلاتی در خانواده و مدرسه به بار می آورد. درباره ی علت ها و مداخله های ADHD پژوهش زیادی شده است بطوریکه پژوهشگران به نابهنجاری عصب شناختی مرتبط با عوامل ژنتیکی توجه خاصی مبذول داشته اند. نابهنجاری عصب شناختی احتمالاً به اختلال در بازداری رفتاری و کنترل شخصی منجر می شود. به مرور زمان، کودک متحمل شکست و آشفتگی های خانوادگی می شود که مشکلات شخصی را تشدید می کنند. درمان کودکان مبتلا به ADHD معمولاً داروها را شامل می شودکه رایج ترین آنها متیل فنیدیت است. فنون روان شناختی، مخصوصاً آنهایی که براساس اصول رفتاری قرار دارند، جنبه های مهمی از مداخلات محسوب می شوند که هدف آنها این است که به افراد مبتلا به ADHD کمک شود بر رفتار و توجه خود کنترل کسب کنند.
پژوهشگران و متخصصان بالینی به چند اختلال دیگر توجه زیادی کرده اند. اختلال اضطراب جدایی عبارت است از تجربه اضطراب شدید و نامناسب درباره ی جدایی از خانه یا مراقبان. از جمله اختلال های خوردن کودکی، اختلال هایی مانند هرزه خواری، اختلال تغذیه نوباوگی و یا اوایل کودکی و اختلال نشخوار هستند. اختلال های تیک، مانند اختلال تورت (توره)، حرکات بدنی یا بیان های کلامی را شامل می شوند. اختلال اهی دفع، مانند بی اختیاری دفع و بی اختیاری ادرار، با ناتوانی در نگهداشتن خود در مرحله سنی مناسب، مشخص می شوند. اختلال دلبستگی واکنشی نوعی آشفتگی شدید در توانایی برقرار کردن ارتباط با دیگران است. افراد مبتلا به اختلال های حرکت کلیشه ای، به حرکات بدنی مکرر و ظاهراً تحریک شده می پردازند. کسانیکه به لالی گزینشی مبتلا هستند، از صحبت کردن در برخی موقعیت ها، مثلاً در مدرسه خودداری می کنند.
اختلال های مرتبط با پیری و شناختی
اختلال های شناختی (که قبلاً دلیریوم، زوال عقل یادزدودگی و سایر اختلال های شناختی نامیده می شدند)، آنهایی هستند که ویژگی اصلی شان اختلال شناختی ناشی از علت هایی مانند ضربه ی مغزی، بیماری، یا قرار گرفتن در معرض مواد مسموم کننده می باشند.
دلیریوم حالتی موقتی است که طی آن، افراد دچار تیرگی هشیاری می شوند و نمی دانند چه اتفاقی افتاده است و نمی توانند تمرکز یا توجه کنند. آنها به تغییرات شناختی ای دچار می شوند که د رآنها حافظه شان در هم برهم است و گم گشته هستند، و امکان دارد نشانه های دیگری هم مانند گفتار بی سروته، هذیانها، توهمات و آشفتگی هیجانی داشته باشند. دلیریوم، که تغییر در سوخت و ساز مغز آنرا ایجاد میکند، می تواند از عوامل گوناگونی بوجود آید که مسمومیت ناشی از مواد یا ترک ،ضربه به سر، تب شدید، کمبود ویتامین از جمله ی آنها هستند. شروع آن معمولاً سریع و دوره ی آن کوتاه است.
اختلال های یادزدایشی بیماری هایی هستند که به موجب آنها، افراد نمی توانند اطلاعات قبلاً آموخته شده را به یاد آورند یا خاطرات جدید را ثبت کنند. این اختلال ها ناشی از مصرف مواد یا بیماری های جسمانی مانند آسیب مغزی، کمبود اکسیژن، و تبخال ساده است.
زوال عقل، نوعی اختلال شناختی است که نقایص فراگیر و پیش رونده در حافظه ی فرد و یادگیری اطلاعات تازه، توانایی ارتباط برقرار کردن، قضاوت و هماهنگی حرکتی را دربر می گیرد. افراد مبتلا به این اختلال علاوه بر اینکه دچار تغییرات شناختی می شوند، تغییراتی در شخصیت و حالت هیجانی را نیز تجربه می کنند. زوال عقل از آسیب مغزی پراکنده و پیش رونده ناشی می شودکه با بیماری جسمانی، مانند بیماری های عروقی، ایدز، ضربه به سر، مواد روان گردان، اختلال های عصبی گوناگون ارتباط دارد. معروف ترین نوع زوال عقل، بیماری آلزایمر است، اختلالی که با پلاسیدگی شدید مغز و تغییرات میکروسکوپی در مغز همراه است. بیماری آلزایمر طبق این خرده تیپ ها مشخص می شود: همراه با دلیریوم، همراه با هذیان ها، همراه با خُلق افسرده، ساده. تشخیص بیماری آلزایمر به چند دلیل دشوار است. برخی بیماری ها، مانند زوال عقل عروقی، نشانه هایی مشابه با نشانه های آلزایمر دارند. اختلال های دیگر، مانند افسردگی، می توانند به نشانه هایی منجر شوند که به نشانه های مراحل مقدماتی بیماری آلزایمر شباهت دارند. همه نظریه های مربوط به علت بیماری آلزایمر روی نابهنجاری های زیستی تمرکز می کنند که سیستم عصبی را دربر می گیرند – مخصوصاً دو نوع تغییرات مغزی. نوع اول تشکیل گره خوردگی های رشته های عصبی است که به موج آن، رشته های نازک به هم پیچیده ای از پروتئین که تراکم زیادی دارند، جایگزین مواد سلولی داخل اجسام سلولی نورون ها می شوند. تغییر دوم عبارت است از ایجاد رسوبات آمیلوید، که دسته هایی از نورون های مرده یا درحال مردن هستند که با تکه های مولکول های پروتئین مخلوط شده اند. پژوهشگران علاوه بر توجیهات زیستی، روی عوامل محیطی دخیل در بیماری آلزایمر، و نقش برخی رفتارها در پیشگیری از ایجاد این بیماری نیز تاکید کرده اند. گرچه این بیماری درمانی ندارد، اما پژوهشگران سعی دارند داروهایی مانند عناصر آنتی کلونیستراز را پیدا کنند که نشانه های آن تسکین دهد. در عین حال، متخصصان روی اصلاح کردن فنون رفتاری برای کنترل کردن نشانه ها تمرکز کرده اند و به راهبردهایی برای کاهش دادن فشار بر مراقبان توجه خاصی مبذول داشته اند.
اختلالهای مرتبط با مواد
ماده؛ ترکیبی شیمیایی است که وقتی کشیده، تزریق، نوشیده، استنشاق شود یا بصورت قرص بلعیده شود خُلق یارفتار فرد را تغییر می دهد. مسمومیت با مواد، تجربه ناسازگارانه ی تغییرات روانی یا رفتاری است که ناشی از تراکم مواد در بدن شخص می باشد. زمانیکه مصرف برخی مواد قطع می شود، افراد دچار نشانه های ترک مواد می شوند که یک رشته آشفتگی های جسمانی و روانی را در بردارند. افراد برای خنثی کردن نشانه های ترک، مواد بیشتری را مصرف می کنند که این باعث می شود مواد در آنها تحمل ایجاد کند. سوء مصرف مواد، الگوی ناسازگارانه ی مصرف مواداست که به اختلال یا پریشانی زیادی منجر می شود.
تقریباً ازهر هفت آمریکایی یک نفر سابقه ی سوءمصرف الکل یا وابستگی به آن دارد. تاثیرات کوتاه مدت مصرف الکل برای خیلی از افراد جالب است، زیرا این ماده ویژگی های تسکینی دارد، اما عوارض جانبی آن مانند خماری، ناراحت کننده هستند. عوارض بلندمدت مصرف سنگین الکل نگران کننده است و به تعدادی از اندام های بدن آسیب می رساند و احتمالاً مشکلات جسمانی و زوال عقل به بار می آورد. پژوهشگران در حوزه ی وابستگی به الکل از جمله اولین کسانی بودند که برای توجیه کردن ابتلا به اختلال روان شناختی، مدل زیستی- روانی- اجتماعی رامطرح کردند.
پژوهشگران در رابطه با عوامل زیستی، باتوجه به این واقعیت که وابستگی به الکل در خانواده ها جریان دارد، بر نقش وراثت تاکید کرده اند. این حیطه ی پژوهشی روی شاخص ها و نقشه برداری ژنتیکی تمرکز کرده است. نظریه های روان شناختی روی مفاهیمی تمرکز کرده اند که از نظریه ی رفتاری و دیدگاه های شناختی- رفتاری و یادگیری اجتماعی بدست آمده اند. پژوهشگران و نظریه پردازانی که در دیدگاه اجتماعی- فرهنگی کار می کنند، عوامل استرس زای درون خانواده، جامعه، و فرهنگ را به عنوان عواملی درنظر می گیرند که فرد را بسمت وابستگی به الکل می کشانند.
برای درمان مشکلات الکل می توان از هریک از این دیدگاه ها به درجات مختلف استفاده کرد. از دیدگاه زیستی، می توان از داروهایی برای کنترل کردن نشانه های ترک، کنترل کردن نشانه های مرتبط با اختلال های همزیست، یا ایجاد تهوع بعداز مصرف الکل استفاده کرد. از مداخله های روان شناختی گوناگون استفاده می شود که برخی از آنها براساس فنون رفتاری و شناختی- رفتاری قرار دارند. الکلی های گمنام برنامه بهبودی 12 مرحله ای مبتنی بر این اصل است که الکلسیم بیماری است.
داروهای محرک بر سیستم عصبی تأثیر فعال ساز دارند. آمفتامین ها در مقادیر متوسط موجب سرخوشی، افزایش اعتماد به نفس، پرحرفی، و انرژی می شوند. در مقادیر مصرف زیاد، مصرف کننده واکنش های شدیدتری دارد و به مرور زمان معتاد و به نشانه های روان پریشی مبتلا می شود. مصرف کنندگان کوکایین برای مدت کوتاهی تاثیرات تحریک کننده، اما کاملاً شدید را تجربه می کنند. کوکایین در مقادیر مصرف متوسط، به سرخوشی، برانگیختگی جنسی، نیرومندی، انرژی و پرحرفی منجر می شود. درمقادیر مصرف زیادتر، امکان دارد نشانه های روان پریشی ایجاد شوند. مصرف کوکایین، علاوه بر نشانه های رون شناختی آزارنده، مشکلات جسمانی به بار می آورد. مصرف زیاد کافئین گرچه معمولاً سوءمصرف مواد محسوب نمی شود، اما می تواند مشکلات روانی و جسمانی متعددی ایجاد کند. حشیش یا ماری جوانا ادراک و احساس های بدنی دگرگون ایجاد می کند و واکنش های رفتاری و روانی ناسازگارانه به وجود می آورند. داروهای توهم زا تجربیات ادراکی نابهنجار به شکل خطاهای حسی و توهمات بوجود می آورند. مواد افیونی، مواردی را که به طور طبیعی یافت می شوند (مانند مورفین و تریاک)، مواد نیمه مصنوعی (مانند هروئین) و مواد مصنوعی (مانند متادون)، شامل می شوند. مصرف کنندگان مواد افیونی نوعی شتاب راتجربه می کنند که دامنه ای از واکنش های روانی به علاوه احساس های بدنی شدید را شامل می شودکه برخی از آنها بیانگر نشانه های مهلک، مخصوصاً در دوره های ترک هستند. داروهای مسکن، خواب آور، و ضد اضطراب، موادی هستند که موجب آرمیدگی، خواب، آرامش، کاهش آگاهی می شوند.
در محدوده دیدگاه زیستی- روانی- اجتماعی برنامه های درمان دگرگونی برای افراد مبتلا به اختلال های مرتبط با مواد بوجود آمده اند. درمان زیستی تجزیه موادی را در بردارد که جلوی اشتیاق را می گیرند. درمان رفتاری فنونی مانند مدیریت وابستگی را شامل می شود درحالیکه فنون شناختی- رفتاری برای تغییر دادن افکار، انتظارات، و رفتارهای مرتبط با مصرف داروی درمانجو، مورد استفاده قرار می گیرند.
اختلال های خوردن و اختلال های کنترل تکانه
افراد مبتلا به بی اشتهایی عصبی چهار نشانه را تجربه می کنند. آنها نمی توانند وزن طبیعی خود را حفظ کنند یا از حفظ آن امتناع می کنند، با اینکه خیلی سبک وزن هستند، ترس شدیدی از افزایش وزن یا چاق شدن دارند، برداشت تحریف شده ای از وزن یا شکل بدنشان دارند اگر بلوغ جنسی را پشت سر گذاشته باشند، دچار فقدان قاعدگی می شوند. افراد مبتلا به پرخوری عصبی، بین خوردن مقدار زیادی غذا در زمان کوتاه و بعد، تعدیل کردن کالری های اضافی با استفراغ کردن یا انجام دادن اعمال افراطی دیگر، نوسان دارند. آنهایی که دارای تیپ تخلیه کننده هستند، سعی می کنند آنچه راکه به تازگی خورده اند به زور از بدنشان خارج کنند، درحالیکه کسانی که از تیپ غیرتخلیه کننده برخوردارند، با روزه گرفتن یا ورزش کردن افراطی سعی می کنند آنچه را که خورانده اند، تعدیل کنند. در ارتباط با این اختلال ها، مشکلات جسمانی بسیار وخیمی می تواند ایجاد شود. از دیدگاه های زیستی، روان شناختی، و اجتماعی- فرهنگی، تلاش هایی برای شناختن و درمان کردن این اختلال ها صورت گرفته اند. تصور می شود نابهنجاری های زیست- شیمیایی در سیستم های انتقال دهنده عصبی نوراپی نفرین و سروتونین، احتمالاً با مبنای ژنیتیکی، در اختلال های خوردن دخالت داشته باشند. طبق دیدگاه روان شناختی، اختلال های خوردن در افرادی ایجاد می شود که از مقدار زیادی آشوب و عذاب درونی رنج می رند و به مسائل جسمانی دل مشغول می شوند و اغلب برای کسب آرامش به غذا متوسل می شوند. طبق نظریه های شناختی، افراد مبتلا به اختلال های خوردن به علت مقاومت در برابر تغییر، به مرور زمان در الگوی بیمارگونشان گرفتار می شوند. در محدوده دیدگاه اجتماعی- فرهنگی، اختلال های خوردن برحسب نظریه های سیستم های خانواده، و بصورت گسترده تر، برحسب نگرش های جامعه نسبت به خوردن و رژیم گرفتن توجیه شده است. درمان اختلال های خوردن به ترکیب این رویکردها نیاز دارد. درحالیکه گاهی داروها ،مخصوصاً آنهایی که بر سروتونین تاثیر می گذارند تجویز می شوند، اما بدیهی است که روان درمانی ضرورت دارد، مخصوصاً آنهایی که از فنون شناختی- رفتاری ومیان فردی استفاده می کنند. خانواده درمانی نیز مخصوصاً اگر درمانجو نوجوان باشد، می تواند عنصر مهمی در برنامه ی مداخله باشد.
افراد مبتلا به اختلال های کنترل تکانه مکرراً به رفتارهایی می پردازند که بصورت بالقوه زیان آور هستند، احساس میکنند نمی توانند جلوی خودشان را بگیرند و اگر جلوی انجام دادن رفتار تکانشی آنها گرفته شود، احساس درماندگی می کنند. افراد مبتلا به دزدی بیمارگون میل مستمری به دزدی کردن دارند نه به این علت که آرزو دارند چیزهای دزدی شده را داشته باشند، بلکه به خاطر اینکه هنگام دزدی کردن هیجان زده می شوند. متخصصان بالینی علاوه بر تجویز دارو، مانند فلوکستین، معمولاً افراد مبتلا به این اختلال را با درمان های رفتاری، نظیر حساسیت سازی ناآشکار درمان می کنند که به آنها کمک می کند میل دزدی کردن را کنترل کنند.
افراد مبتلا به قماربازی بیمارگون، میل شدیدی به قماربازی دارند که باعث می شود به رفتارهای مخاطره جویی اشتغال ذهنی داشته باشند. از دیدگاه زیستی، دنبال کردن مستمر بُرد کلان توسط قمارباز را می توان بصورت سایقی برای تحریک و احساس های لذت بخش درنظر گرفت. به نظر می رسد ویژگی های شخصیت خاصی، مانند تکانشگری و پسیکوپاتی نیز این افراد را برای ابتلا به این اختلال آماده می کند. عوارض اجتماعی- فرهنگی، مانند گسترش قماربازی مجاز، می توانند گرایش برخی افراد آسیب پذیر را به غرق شدن در این رفتار، افزایش دهند. داروهایی مانند بازدارنده های جذب مجدد سروتونین و فنون رفتاری و شناختی- رفتاری در مورد برخی از درمانجویان مفید واقع می شوند. بسیاری از قماربازان بیمارگون می توانند از شرکت کردن در گروه های همتا، مانند قماربازان گمنام نیز بهره مند شوند.
افراد مبتلا به آتش سوزی بیمارگون، میل شدیدی به آماده کردن، برافروختن، و تماشاکردن آتش دارد. به نظر می رسد که این اختلال در مشکلات و رفتار آتش افروزی کودکی ریشه دارد. افراد متبلا به آتش افروزی بیمارگون، در بزرگسالی معمولاً ویژگی های کژکار گوناگونی مانند مشکلاتی در سوءمصرف مواد و مشکلات رابطه ای دارند. تعدادی از برنامه های درمانی روی کودکانی تمرکز دارند که علائم مقدماتی ابتلا به این اختلال را نشان می دهند. در مورد بزرگسالان، روش های گوناگونی به کار رفته اندکه هدف آنها تمرکزکردن روی مشکلات روان شناختی گسترده تر، نظیر عزت نفس پائین، افسردگی، مشکلات ارتباطی و ناتوانی در کنترل کردن خشم است.
افراد مبتلا به تکانشگری جنسی نمی توانند رفتار جنسی خود را کنترل کنند و احساس می کنند به فعالیت جنسی مکرر و کورکورانه کشیده می شوند که بعداً پشیمان می شوند. افراد مبتلا به این اختلال عموماً به یک اختلال همزیست، مانند افسردگی، اختلال فوبیک، یا سوء مصرف مواد هم مبتلا هستند، و برخی به نشانه های تجزیه ای دچار هستند. گرچه این اختلال با آشفتگی زیست- شیمیایی ارتباط دارد، اما اغلب متخصصان روی تجربیات اولیه زندگی تمرکز می کنند. معمولاً برای درمان عناصری از رویکردهای بینش گرا، رفتاری، و سیستم های خانواده را ترکیب می کنند.
افراد مبتلا به وسواس موکنی میل مقاومت ناپذیری به کندن موی بدنشان دارند. این اختلال که چند ویژگی مشترک با اختلال وسواس فکری- عملی دارد، به تعدادی از همان داروهایی که برای افراد مبتلا به OCD تجویز می شوند، جواب می دهند. به علاوه، نابهنجاری های مغزی خاصی در این اختلال دخالت دارند. نظریه پردازان رفتاری این اختلال را حاصل تقویت مرتبط با کاهش تنش بعد از موکندن تصادفی می دانند. نظریه پردازان اجتماعی- فرهنگی روی ایجاد این اختلال در بستر روابط آشفته ی والد- فرزند تمرکز می کنند که موجب آن، کودک آزرده برای کسب توجه، به این نوع رفتار متوسل می شود. برای درمان این اختلال داروهای مختلفی آزمایش شده اند، اما متخصصان بالینی معمولاً توصیه می کنند درمان، رفتار درمانی، مانند وارونه کردن عادت را برنداشته باشد.
افراد مبتلا به اختلال انفجاری متناوب احساس می کنند نمی توانند در برابر اعمال پرخاشگرانه ی تهاجمی یا ویرانگر مقاومت کنند. نظریه پردازان معتقدند که تعامل عوامل زیستی و محیطی به این اختلال منجر می شود. در رابطه با عامل زیستی، به نظر می رسد سروتونین در این اختلال دخالت داشته باشد. در رابطه با عوامل روان شناختی و اجتماعی- فرهنگی، نظریه پردازان بر ویژگی های تقویت کننده ی طغیان های هیجانی و تأثیر این گونه رفتارها بر سیستم های خانواده و روابط صمیمانه تاکید میکنند. درمان میتواند تجویز دارو را برداشته باشد، هرچند که روش های روان درمانی هم در این مداخله گنجانده می شوند.
6- تجربه انسان در مورد اختلال های دورانی
با ادامه پیشرفت پژوهشگران در آگاهی از علت های اختلال های رونی، توجه و علاقه بطور فزاینده ای بر تاثیر این اختلال ها روی خانواده و جامعه متمرکز شد. پخش گسترده ی اطلاعات، نظیر یافته های پژوهش، همراه با نگرانی بیشتر جامعه برای افراد مبتلا به اختلال های روانی باعث شده است که مردم بیشتر بدانند که چگونه اختلال های روانی بر جنبه های گوناگون زندگی تاثیر می گذارند. مشکلات روانی بر چند جنبه از تجربه انسان تاثیر می گذارند. نه تنها فرد مبتلا به اختلال عمیقاً دچار مشکل می شود، بلکه خانواده او پریشان شده و جامعه نیز تحت تاثیر قرار می گیرد.
تأثیر اختلال های روانی بر فرد: داغ و پریشانی
یکی از واکنش های شما به دیدن افرادی مانند ربکا هاسبروک ممکن است این باشد که آنها را بسیار متفاوت با خودتان درنظر بگیرید. شاید حتی تا اندازه ای از دیدن آنها احساس انزجار کنید، خیلی از آدمها در جامعه ی ما به همین صورت تحقیرآمیز به واکنش نشان می دهند و تاثیر قدرتمند پاسخ تبعیض آمیزشان را کاملاً درک نمی کنند. این واکنش ها شایع اند و شالوده ی تبعیض و داغی هستند که بسیاری از افراد مبتلا به اختلال روانی وخیم آن را تجربه می کنند. داغ برچسبی است که باعث می شود برخی افراد، متفاوت، معیوب و جدا از روند کلی اعضای جامعه پنداشته شوند. آثار جامعه شناس مشهور اروینگ کافمن در دهه ی 1960، توجه عموم را به پدیده ی داغ جلب کرد و چند دهه بعد، داغ همچنان موضوع اصلی در نشریات و بحث هایی است که به حقوق و درمان افرادی که دچار پریشانی هستند، مربوط می شود.
افراد مبتلا به اختلال های روانی جدی، مخصوصاً آنهایی که بستری شده اند، معمولاً دچار عوارض هیجانی و اجتماعی عمیق و بادوام می شوند. این «جان به دربرده ها» معمولاً می گویند که احساس می کنند دیگران آنها را طرد کرده اند. گاهی آنها کمتر به فکر خودشان هستند، فرصت های رشد و نمو را غنیمت نمی شمارند، و افسانه های جامعی را در مورد بیماران روانی و انتظاراتی که از آنها دارند، باور می کنند (جدول 3-1 را ببینید).

مطلب مرتبط :   پایان نامه رشته روانشناسی درباره : رفتارهای پرخطر

جدول 3-1 افسانه های بیماری روانی
اظهارات زیر را بخوانید و ببینید با چند تا از آنها موافقید. هریک از این افسانه ها در فصل های مربوطه این کتاب پخش شده اند:
1. افراد خلاق معمولاً پریشانی روانی دارند.
2. افراد روان پریش خطرناک هستند.
3. آزمون های لکه ی جوهر شخصیت، قلابی هستند.
4. نظریه ی فروید کلاً درباره ی میل جنسی بود.


دیدگاهتان را بنویسید